上海市新护士护理技能实践与习得来源的调查研究

王晓娇，夏海鸥

上海市新护士护理技能实践与习得来源的调查研究

王晓娇，夏海鸥

[目的]调查上海市新护士护理技能实践频次与习得来源现状,并分析其特征。[方法]应用注册护士护理实践调查表对1 235名上海市三级甲等医院新护士进行调查。[结果]护理管理方面的技能实践频次较高；健康促进与维持方面的技能实践频次较低。实施护理措施前进行三查七对、提供分娩护理、遵守行为及伦理规范学校习得的比例较高,而接收及转录医嘱、合理安排工作内容使护理省事有效等活动的学校习得比例较低。[结论]院校教育需紧跟临床需求,调整护理技能的教学内容,缩短院校教育与临床实践的差距。

护理教育；临床实践；新护士；护理技能

护理院校教育旨在传授护理知识与技能,培养护理素养,为临床输送合格的护理人员[1]。我国目前对护士的培养以院校为主导,护生在院校完成进入临床前所有医学护理课程,具备临床必需的护理操作技能,方可进入临床工作。但研究表明我国的护理教育与临床之间存在较大的差异[2-3],包括理论与实践脱节[4-5]、教学资源不足[6]、临床实践不足[5,7]等问题。但护理教育与临床实践的紧密匹配有助于提升护生的岗前素质。本研究通过调查新护士临床实践内容与习得来源现状,发现临床新护士临床实践存在的问题,缩小教育与临床的差距,启发护理教育者根据我国的医疗情境与临床环境改革护理教育、指导护理重点。

1 对象与方法

1.1 对象 选择上海市35所三级甲等医院的新护士1 235名为调查对象。年龄23.7岁±1.6岁；男30名，女1 205名；中专47人，专科957人，本科217人，硕士及以上14人。纳入标准:应届毕业后在临床工作满1年、可以独立当班的新护士。排除标准:院校毕业前有在医院工作的经历；在1年中因病假、产假、外出进修等离开工作岗位1个月以上的新护士；所在单位不同意进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 新护士实践情况调查采用中文版的2011注册护士实践分析调查表(2011 Registered Nursing Practice Analysis Survey)。原量表是由美国护理局联合委员会(National Council of State Boards of Nursing,NCSBN)制订,包含141项护理实践条目,除有7个条目是调查护士服务人群的年龄分布,其余134个条目涉及临床实践的8个方面。每个条目都要求研究对象根据上一班次的活动情况回答3个小题(实践频次、习得来源、重要性)。其中实践频次问的是列表中的护理内容在上一个班次中的实践次数,0次为0，1次为1，2次为2，3次为3，4次为4，5次及以上为5。习得来源为该内容的知识来源,选项为学校、工作医院。重要性是指此项护理对预防病人的并发症和功能障碍、减轻心理社会压力等方面的作用。中文版是经过直译和回译后形成,具体过程如下:①由2名具有研究背景且熟悉测量工具研发背景的、母语为汉语的双语译者独立将英语原文译为汉语译文。将两份汉语译文与英语原文进行比较,分歧之处两人共同协商,直至协商一致赞成所有译文。②由一位具有英语语言文化背景、母语为汉语、但不熟悉测量工具背景的双语译者将小组讨论统一意见后的汉语译文回译为英语,成为英语译文。③由一位具有研究背景、母语为英语、熟悉测量工具背景的单语译者,比较英语原文及汉语译文,当两个版本出现不一致时,单语译者会向3位双语译者提供英语原文分歧条目的解释说明,帮助双语译者了解条目具体表达含义,3位双语译者经讨论达到意见统一后重新提交英语译本,直至达到3位双语译者及一位单语译者的意见统一。④3位双语译者将达成一致意见的英语译文共同商讨翻译为汉语译文。汉化后的新护士实践情况调查表保留原调查表的所有条目,有7个条目是调查护士服务人群的年龄分布,其他134个条目分属于8个维度。包括安全及感染控制(10个条目)，涵盖了无菌技术、医疗用具的处理、医院感染的处理等实践活动；健康促进与维持(13个条目)，涵盖健康问题的筛查、整合医疗信息资源、提供保健知识等实践内容；心理与社会支持(13个条目)，涵盖了暴力虐待的关注、特殊行为的识别、治疗性的沟通及对不同信仰者的尊重等内容；基础护理与舒适(32个条目)，涵盖检查标本的采集、压疮护理、外周静脉穿刺等内容；药物及肠外营养治疗(12个条目)，涵盖特殊药物的管理、计算药物剂量以及肠外营养的护理；护理管理(20个条目)，涵盖制订个性化的护理计划、上报特殊病情、参与医疗会诊、监督同行工作等；降低并发症(8个条目)，涵盖了术后护理、功能锻炼、监测设备的有效运行等；症状观察与管理(26个条目)，涵盖急慢性病的病理生理识别、电解质失衡管理、急慢性病的健康宣教等内容。

1.2.2 调查方法 2015年1月—6月对上海市35所三级甲等医院新护士进行问卷调查。向研究医院获取符合要求的研究对象名单,由研究者根据名单进行问卷发放及回收。问卷采用无记名方式,仅记录问卷编号。由于资料收集对象排班的特殊性,研究者根据研究对象的排班情况进行多次采集,以保证研究医院所有符合要求的新护士都纳入本研究。共发放问卷1 314份,回收1 314份,回收率100%,有效问卷1 235份,有效回收率为94.00%。

2 结果

2.1 新护士护理技能实践活动情况(见表1、表2)

项目实践频次最高10项实施护理措施前进行“三查七对”4.65±1.06 实施控制医院感染的措施(手卫生、无菌技术等)4.42±1.36 根据本院的规章流程处理医疗废弃物以及生物危害性物质4.32±1.46 确保医嘱的准确无误4.31±1.48 遵守行为及伦理规范4.09±1.60 依照正确的给药制度准备和分发药品3.99±1.69 评估病人生命体征并对其改变做出反应3.98±1.64 确保所实施的措施是经过病人同意的3.91±1.69 支持病人的权利与需求3.91±1.66 接收和转录医嘱3.71±1.94最低10项评估病人是否被暴力虐待并进行适当干预0.41±0.16 承认并上报护理差错0.55±0.33 提供分娩护理0.56±0.47 护理腹膜透析病人0.59±0.47 提供肺卫生护理(如胸部物理治疗)0.61±0.49 进行冲洗护理(膀胱冲洗等)0.63±0.40 使用、维护或移除骨科器械(如石膏、夹板、支架等)0.70±0.51 实施光疗并监测病人在光疗中的病情变化0.76±0.64 识别急慢性症状的病理生理原理0.78±0.55 识别并发症的症状体征,并提供适当护理0.79±0.64

表2 134项新护士实践活动中学校习得比例最高及最低的10项护理技能 %

2.2 不同学历新护士实践内容的技能认知来源分析(见表3)

表3 不同学历新护士护理实践技能学校教育来源的百分比比较 %

3 讨论

3.1 新护士的护理活动以基础性操作性护理实践为主体 综合134项护理实践活动(排除7个条目)的护理实践活动频次排名可知新护士以围绕病人基础性护理为实践度最高的护理活动展开,包括了“三查七对”、手卫生、医嘱核对等内容。分析上一班次护理活动后10位的实践条目也同样发现,具有一定专科操作的护理内容新护士的实践度较低。出现这种现象的原因一方面是由于医院对新护士的使用造成。虽然具备了独立当班的工作能力,但工作第2年的护士并没有具备成为专科护士的培养条件。研究报道目前临床对专科护士的培养必须具有在专科领域较高理论及实践水平[8]。对于刚具备临床当班能力的新护士而言,针对具有高经验、高技术性的专科操作缺乏足够的胜任力[9]。胡德英[10]也认为新护士的岗位培训中,基本技能和基础知识应当作为培训重点。因此目前各大医院对于新护士的使用是结合护士能力与临床安全的综合考虑下的正确配置与规范。本研究结果显示：在新护士一个班内的护理实践活动中,排名前10位的实践项目集中在护理管理板块以及普适化的护理操作,新护士实践内容排名后10位的实践项目集中在症状观察与管理及专科实践内容。但同期统计新护士实践活动各条目的技能来源学校比例发现,新护士认为临床实践越多的内容越不是来源于学校教育,相反临床实践越少的活动护士反而认为该技能来源于学校。值得注意的是,单独分析“提供分娩护理”该条目发现整体分析所有新护士对该条目的技能习得来源超过半数的新护士该项实践活动来源于学校教育,而单独分析产科护士,大部分产房护士该项内容的技能学习是来源于医院而非学校。另一方面,我国新护士缺乏入职前临床工作经验,过高的素质要求和专科技能会导致新护士产生工作压力,焦虑及工作疲溃感上升,不利于日常护理工作的开展以及病人医疗安全的保障。一项涉及9 698名护士的横断面调查显示,工作1年后的护士自我成就感最低而工作压力最高,由于专科技能的不成熟以及工作压力、工作负荷的加重使该时期的新护士角色适应不佳,从而发生情感衰竭和去人格化现象[11]。

3.2 新护士的技能习得来源受实践影响 本研究结果显示：在所调查的134项护理实践工作中(排除7个条目),仅2个条目的护理工作内容有50%以上的新护士认为是来源于学校教育,他们认为临床实践的技能主要来源于工作医院。并且根据新护士实践排名及技能习得来源的前10位及后10位排名发现,实践程度越强的护理工作,新护士认为技能习得来源工作医院的比例越大。对于特定条目如“提供分娩护理”条目进行特定科室分析发现,临床在职培训的影响高于在校教育。新护士认为临床所做来源于临床所学。可能的原因在于,一方面医院对新护士培训的内容贴合新护士的岗位职责,护士需要做什么在职培训就教什么,医院培训对护理实践的良好匹配深化在职培训的影响。另一方面,护理教育对实践的相对弱化使得在校教育的影响力不足。一项质性访谈发现,护生与临床带教老师都普遍认为由于临床的实用时效性与学校教学的正规连贯性并没有做到很好的结合,导致护生及新护士进入临床环境后无法将在校所学运用至临床情景中[4]。因此,新护士的护理教育既要从学校教育中改善,加深护理教育的实践性,又需要在职培训强化学校教学,巩固提升新护士对护理知识的临床应用。需要指出的是由目前数据分析得到新护士实践技能习得来源于医院培训,并不代表学校教育覆盖的知识面不充分。相反,即使是目前临床尚未使用/使用稀少的护理实践知识学校教育仍然有所覆盖。因此，医院在职培训注重知识对实践的强化,而学校教育更注重全面性的护理教育。

3.3 高层次的学历教育有助于加深新护士的在校教育 本研究结果显示：不同学历层次新护士认为临床实践内容技能习得来源的学校来源比例是不同的,学历越高认为学校来源比例越大。目前尚没有发现关于护士教育感知的研究,但从以往不同学历护士的各类研究比较,高学历层次的护士在知识水平、危机处理、健康宣教等领域都优于低学历护士。一方面,学历教育的差异造成不同学历新护士院校教育的知识感知不同。从不同学历层次的教育培养方案分析,各学历层次的授课面与授课深度是不同的。专科教育的培养目标及培养方案在于为临床提供足够的具有一定医学知识的临床护理基层人员；本科教育的培养目标则更侧重于具有扎实护理基础及专科知识的护理主干；至于更高学历层次的硕士及博士教育,基于临床的护理专科实践是他们主要的培养模式。不同的教学目标、教材编写、培养方案、授课时数使不同学历护生对于护理知识的掌握存在差异。接受护理教育的人群资质也是影响院校教育知识感知的因素。在护理教育的层次选拔中,高学历的护生在理论理解、知识内化、逻辑思辨能力上都优于低学历护生,因此对院校教育的理解和知识转化程度更强,在临床实践的过程中会出现很好的知识投射,出现院校教育的良好反馈现象。此外,本研究调研对象为已经具有1年工作经验的新护士,对于在校期间的知识学习的回顾存在回忆偏倚。从培养方案分析,学校对护生的教育内容仍然是适宜临床内容的,且1年的临床实践强化了医院在职培训,但艾宾浩斯的遗忘曲线表明,材料知识的意义性会影响人的记忆能力,护生在校期间所学习的护理知识与技能由于缺乏临床的实践性,导致遗忘理论中材料知识的意义性下降,记忆减弱,遗忘加重。遗忘曲线还认为遗忘的程度与时间是相关的,时间越久遗忘的数据越多。这也可能是新护士在应答调查表的过程中出现技能感知的学校来源较低的原因之一。

4 小结

新护士的教育培养应当成为保证护理质量的敲门砖。本研究通过调查上海市新护士护理实践与教育来源情况,了解新护士学校教育程度,找到并解决学校教育存在的问题。但本研究的不足在于,为了能够调查所有新护士的实践及技能习得情况,该份问卷的条目设置并非适合每个新护士所在的科室工作现状,因此问卷仅能反映整体的护理工作现状,无法进行专科化的护理工作分析以及集中于某一护理学科的教学问题。同时,由于研究对象设定为工作1年的新护士,在院校技能习得来源方面存在回忆偏倚,因此本研究仅能反映新护士对于护理教育的主观感受,并不能反映客观资料,但从新护士的主观感受中,可以发现院校教育的薄弱及缺陷,以巩固及扩充护理知识与技能,培养合格的准护士。

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(本文编辑 苏琳)

Survey of practice and acquisition of nursing skills of new nurses in Shanghai

Wang Xiaojiao,Xia Haiou

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

复旦大学护理科研基金资助项目,编号:FNF201406。

王晓娇，硕士研究生在读,单位:200032，复旦大学护理学院；夏海鸥(通讯作者)单位:200032，复旦大学护理学院。

引用信息 王晓娇，夏海鸥.上海市新护士护理技能实践与习得来源的调查研究[J].护理研究，2017，31(9)：1089-1092.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.019

1009-6493(2017)09-1089-04

2016-05-23;

2016-12-20)