过渡期护理模式在冠心病病人出院过渡期中的应用效果

任玉英，杨雪梅，蒋晓莲，游桂英

过渡期护理模式在冠心病病人出院过渡期中的应用效果

任玉英，杨雪梅，蒋晓莲，游桂英

[目的]研究过渡期护理模式在冠心病病人从医院到家庭过渡期中的应用效果。[方法]将我科255例冠心病病人随机分为对照组125例和观察组130例,对照组按常规方法实施照护,观察组除常规方法外根据病人不同情况制定针对性的护理干预措施,实施过渡期护理照护方案。出院后30 d比较两组病人的自我管理行为、自我效能、生活质量、依从性、再次门急诊率、再入院率、满意度。[结果]出院后30 d两组病人自我管理行为、自我效能、依从性、满意度得分及再次门急诊率、再入院率比较差异有统计学意义(P<0.01)；两组简明健康问卷(SF-36)各维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。[结论]对冠心病病人实施过渡期护理照护,可明显提高病人的自我管理行为、自我效能及生活质量,提高病人的依从性及满意度,减少再次门急诊率和再入院率。

冠心病;过渡期护理;自我管理行为；自我效能；生活质量；依从性

冠心病已成为威胁人类健康最为严重的疾病之一。WHO报道每年由冠心病引起的死亡人数近720万人,冠心病死亡人数占总死亡人数的15%[1]。作为一种慢性疾病,冠心病病程长,病情复杂,复发率高,病人需反复往返于医院与家庭之间,容易产生照护不协调。因此,冠心病病人出院后从医院到家庭的过渡期间面临巨大挑战,再入院风险增加,缺乏自我管理知识，用药依从性较差。因此,在冠心病病人的照护过程中,如何改进照护协作,优化出院服务流程,提高照护质量,降低病人近期再入院风险,成为医护人员亟待解决的棘手问题。为此,我科秉承“以病人为中心”的服务理念,构建有利于医生、护士、病人和家属沟通协作的过渡期护理模式[2],再造出院服务流程,为出院病人提供连续、完整、协调和个性化的服务,增加病人出院后的自我健康管理能力,提高病人满意度。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年3月—2014年12月在我科住院的符合纳入标准的冠心病病人255例。纳入标准:①年龄18岁及以上；②符合世界卫生组织或国际心脏病学会制定的冠心病诊断标准[3]；③居住于成都市中心城区(武侯区、锦江区、成华区、金牛区、高新区)；④病人出院后返回家中而不是其他照护机构；⑤能够通过固定电话或手机取得联系；⑥没有参与其他研究项目；⑦自愿参与本研究。排除标准:①痴呆病人；②有精神疾病病人；③聋哑病人。根据入院时间顺序将255例冠心病病人进行编号,采用随机数字表法分为对照组125例和观察组130例。观察组年龄61.5岁±11.3岁，对照组年龄65.2岁±9.6岁。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较 例

1.2 干预方法

1.2.1 干预前准备 根据理论研究、文献研究和专家咨询法构建冠心病病人的过渡期护理模式:①制定冠心病病人从医院过渡至家庭的标准化过渡期护理方案；②制定各种有益于方案实施的工具包和表格(如用药清单、出院计划指导单等)；③建立自我管理教育、出院计划制定和电话随访标准；④明确过渡期照护的具体内容；⑤培训相关人员,确保项目实施的标准化和一致性。

1.2.2 对照组 实施常规照护，包括院内照护、住院期间健康教育和出院时发给病人出院记录并实施口头出院指导。

1.2.3 观察组 在对照组常规照护的基础上,由专科护士、主管医生和家属共同制定个性化护理干预计划,共同实施标准化的过渡期护理方案。

1.2.3.1 入院阶段 专科护士向病人解释过渡期照护方案的目的、意义和内容,确定病人出院后的主要照护家属,让其共同参与整个照护过程,了解病人入院前用药情况,告知病人及家属入院前用药是否需要继续服用。

1.2.3.2 住院阶段 由专科护士向病人及家属发放《冠心病自我管理手册》,告知病人及家属住院期间服用药物的名称、剂量、服用方法、可能出现的副反应。病人需行冠状动脉造影及支架植入术时还需以下护理干预。①术前:专科护士根据病人了解冠心病知识的多少实施自我管理教育,包括冠心病的基本知识(什么是冠心病,冠心病的常见病因、常见症状、治疗方法和预后情况,术前要求及准备),同时进行心理疏导,缓解紧张、焦虑情绪。②术中:由专科护士和手术室护士共同进行术中指导,配合医生顺利完成手术,了解病人的心理情况实施针对性干预措施。③术后:专科护士根据《冠心病自我管理手册》内容共同进行术后健康宣教,包括介入术后观察要点、饮食要点、活动要点及心理护理。

1.2.3.3 出院阶段 专科护士结合《冠心病自我管理手册》进行出院干预措施,采用“回教”方式了解病人疾病相关知识的掌握情况,制定具体的干预措施,与主管医生、病人及家属共同进行出院评估,填写“出院评估单”,然后制定详细的书面个性化“出院计划单”,具体包括:病人的地址、联系电话,出院后的用药指导,病情变化时出现的症状和解决办法,出院后的随访时间及安排,饮食、运动建议,病人需要记录的复诊时应与医生讨论的问题。专科护士同时向病人发放《出院安全用药指导》。

1.2.3.4 出院追踪随访 出院14 d由专科护士进行2次电话随访或访谈,同时随访病人及家属,评价病人的自我管理效果及依从性,督促家属帮助病人进行自我管理。随访准备:确认病人信息,回顾病人住院期间的病情及治疗过程,回顾病人的出院记录和出院计划指导单,包括出院用药清单。随访内容包括:①健康转归情况，询问病人的健康状况、是否出现不适,采用“回教”方式让病人描述需要警惕的症状有哪些,出现不适时应如何应对,并进行冠心病相关知识的指导。②饮食管理，询问病人是否按照《冠心病自我管理手册》指导建议进行正确、均衡饮食,选择低盐、低脂、低胆固醇、含维生素和微量元素较多的食物,是否戒烟限酒。③运动管理，询问病人是否按照《冠心病自我管理手册》建议坚持适度的有氧运动,是否按照循序渐进、从少量运动开始逐渐增加运动量的方法,采取的运动方式是否合理。④情绪管理，询问病人是否采用恰当的情绪管理技巧保持情绪稳定,是否出现了情绪或心理上的问题。⑤用药管理，询问病人是否遵医嘱按时按量服药,药物用完后是否及时购买,购买渠道是否正确,是否随身携带硝酸甘油,是否了解药物的作用、注意事项及不良反应。⑥疾病自我检测，询问病人是否正确控制血压、血糖,是否避免使自己疾病加重的因素,鼓励病人使用出院计划单,及时记录疾病自我管理期间遇到的问题,以便随访时进行咨询。⑦提醒病人复诊,包括主管医生门诊和“心血管慢性病管理”的护士门诊，回答病人提出的问题,给出指导性的建议。

1.3 评价方法与工具 比较两组病人自我管理行为、疾病管理自我效能、生活质量、病人满意度及出院后30 d内再入院率、急诊率、计划外门诊就诊率。①一般资料问卷：自行设计问卷,包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度等。②出院计划依从性调查问卷：参阅刘焱[4]的冠脉介入术后病人依从性问卷结合出院计划单内容自行设计,包括13个条目,经专家测评其内容效度为0.85,重测信度Kappa系数为0.80。③慢性病自我效能量表[5]：由美国斯坦福大学病人教育中心研制,包括症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能两个维度和6个条目。④慢性病自我管理行为量表[5]：由美国斯坦福大学病人教育中心研制,包括运动锻炼、认知症状管理与实践、与医生沟通情况3个方面，共15个条目。⑤简明健康问卷(SF-36)[6]：由美国波士顿健康研究所研制,包括9个维度和36个条目。⑥病人出院结果调查表：包括满意度和再就诊、再入院情况。

1.4 资料收集方法 研究前向符合纳入标准的病人介绍本研究的目的、意义,征得其同意并签署书面的知情同意书后,由经统一培训的研究助理协助进行资料收集。两组病人均于入院当天填写入院问卷调查,出院后30 d行问卷调查,进行质量反馈。

2 结果(见表2～表5)

时间 组别例数症状管理自我效能疾病共性管理自我效能总分出院前 观察组1308.29±1.418.44±1.398.34±1.37对照组1258.16±1.378.25±1.388.19±1.35t值0.7461.0960.881P>0.05>0.05>0.05出院后1个月观察组1309.73±0.629.79±0.529.75±0.57对照组1257.85±1.427.81±1.457.83±1.42t值13.60714.39114.042P<0.01<0.01<0.01

时间 组别例数运动锻炼认知症状管理与实践与医生沟通情况总分出院前 观察组1301.75±0.551.67±0.652.03±0.881.82±0.53对照组1251.64±0.341.62±0.572.02±0.861.76±0.45t值1.9430.7060.1330.977P>0.05>0.05>0.05>0.05出院后1个月观察组1302.09±0.552.87±0.783.58±0.972.85±0.64对照组1251.48±0.291.41±0.451.56±0.721.49±0.39t值11.09518.34018.89620.582P<0.01<0.01<0.01<0.01

时间 组别例数生理功能生理职能身体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康健康变化出院前 观察组13085.26±28.5550.96±44.3961.35±27.4453.50±16.5665.19±13.5763.88±47.5956.07±45.8472.09±11.9443.46±22.57对照组12575.76±18.1843.60±41.8753.48±27.1149.92±17.6263.16±16.3251.20±25.5650.93±46.2971.90±13.0537.20±23.24t值3.1591.3612.3041.6721.0792.6360.8910.1202.182P<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05出院后1个月观察组13090.38±10.7989.92±22.1291.17±10.1673.44±15.2778.04±12.8886.43±13.5791.98±20.6583.96±12.8563.46±21.14对照组12568.12±20.1736.04±34.3664.42±23.6548.28±17.3762.44±14.6565.00±19.5733.87±31.9668.86±31.79636.20±23.21t值10.92914.82411.65512.2779.00410.12417.1739.4209.810P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表5 两组病人依从性及出院满意度比较

3 讨论

3.1 过渡期护理模式有助于改善冠心病病人自我管理行为 本研究结果显示:出院后1个月两组运动锻炼、认知症状管理与实践、与医生沟通情况得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明过渡期护理模式有助于改善冠心病病人自我管理行为。过渡期护理模式是指安全和及时地协助病人出院后转入另一医疗机构或是在社区和家庭所提供的护理照顾,其通过医生、护士、病人及家属共同规划详细的出院后随访与护理计划,有效地将护理服务从医院过渡到院外[4]。本研究将过渡期护理模式引入到冠心病病人护理中,住院期间即开始对病人的评估、教育、指导等一系列过渡期护理措施，由专科护士对病人及与病人康复护理相关的家属或陪护进行目标明确的健康教育和指导,使其确实掌握疾病相关的知识及促进康复的生活方式,为出院后自我管理打下了基础,使出院后自我管理成为可能。过渡期护理措施延续到出院后2周,专科护士在病人出院后通过随访了解病人情况,及时纠正不正确的生活方式,对病人养成健康生活方式起到督促和强化作用,从而有助于改善病人自我管理行为。

3.2 过渡期护理模式有助于提高冠心病病人自我效能 本研究结果显示:出院后1个月两组病人症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明过渡期护理模式有助于提高冠心病病人自我效能。过渡期护理模式强调病人、家属、护士、医生共同参与,在这个过程中,通过医生、护士提供个体化、有针对性的健康教育和指导,病人及家属对冠心病的相关知识及自身症状与处理方法有较深入的了解,对于情绪等诱因与冠心病的关系及其控制方法有较深入细致的了解,所以对控制症状与诱因、促进健康有充足的信心。另外,过渡期护理模式中医生、护士的参与给病人及家属增加了信息获取的渠道与资源,使病人增加了控制疾病的信心。

3.3 过渡期护理模式能提高冠心病病人生活质量 本研究结果显示:出院后1个月两组病人SF-36各维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.01)，说明过渡期护理模式能提高冠心病病人生活质量。通过实施过渡期护理,病人具有良好的自我效能,可以较好地管理自身疾病,使身心均处于最佳状态,因而可以保持较高的生活质量。

3.4 过渡期护理模式能提高冠心病病人对护理的满意度 本研究结果显示:观察组病人满意度得分高于对照组(P<0.01)。从过渡期护理的形式和内容看,不难看出过渡期护理是医护一体化的对病人的整体干预,从生理到心理、社会,从入院到社区、家庭,从病人到家属、陪护,是更广泛的以病人为中心的整体护理。这种过渡期护理模式密切了医护患的关系,使病人在得到个体化的有针对性的专业护理的同时,改善了病人的住院体验,出院后能得到延续护理,使其出现问题得到及时解决,也就更进一步改善了病人就医体验,提高了病人的满意度。

3.5 过渡期护理模式能降低冠心病病人再次门诊、急诊率和再入院率 本研究结果显示:观察组冠心病病人再次门诊、急诊率和再入院率低于对照组(P<0.01)。通过过渡期的护理,病人及家属能够正确控制一些危险因素，如不良情绪、不恰当的活动等,使冠心病出现危急症的机会减少,提高了病人依从性,规范了健康管理、用药管理,减少疾病加重情况的发生,所以减少了非计划的门急诊率和再入院率。

4 小结

冠心病病人过渡期护理模式还处于探索阶段,本研究就冠心病的过渡期护理形式与内容进行了初步的探讨和研究,过渡期护理应该由医护患三方参与,开始于住院期间,延续到出院后半个月到1个月,对提高病人的自我管理,提高病人生活质量,提高就医体验,减少30 d非计划再就诊率与再入院率有明显的效果。

[1] 邢承树.世卫组织:到2020年心脏病及中风将为“头号杀手”[EB/OL].[2016-02-12]. http://news.163.com/06/0930/09/2S8OJH3H000120GU.html.

[2] Beattie RM.Symposium 6:young people,artificial nutrition and transitional care nutrition,growth and puberty in children and adolescents with Crohn’s disease[J].Proceedings of the Nutrition Society,2010,69(1):174-177.

[3] 国际心脏病学会和协会WHO命名标准化联合专题组.缺血性心脏病命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志,1981,9(11):75-76.

[4] 刘焱.经皮冠状动脉介入术后患者依从性与社会支持的相关性分析[D].北京：中国协和医科大学，北京协和医院，清华大学医学部，中国医学科学院，2006:26-27.

[5] Lorig K,Stewart A,Ritter P,etal.Outcome measures for health education and other health care interventions[M].Thousand Oaks(CA):Sage Publications,1996:36-44.

[6] 龚开政.SF-36在慢性心力衰竭患者中的信度和效度评价[J].中国康复医学杂志,2004,19(3):182-184.

(本文编辑 苏琳)

Application effect of transitional nursing model in transitional period of discharged patients with coronary heart disease

Ren Yuying,Yang Xuemei,Jiang Xiaolian,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To probe into the application effect of transitional nursing model in transitional period of patients with coronary heart disease from hospital to family.Methods:A total of 255 coronary heart disease patients in our department were randomly divided into control group of 125 case and observation group of 130 case.Patients in control group was treated with routine care,patients in observation group in addition to conventional methods based on patients with different circumstances to develop targeted nursing interventions,the implementation of transitional care program.The self-management behavior,self-efficacy,quality of life,compliance,re emergency rate,readmission rate,and satisfaction of the patients in the two groups were compared in 30 day of patients leave hospital.Results:There was significant difference in self-management behavior,self-efficacy,compliance,satisfaction score and re-hospital emergency rate and readmission rate between two groups in 30 day after discharge(P<0.01)；There was significant difference in concise Health Questionnaire(SF-36) all dimensions score between two groups(P<0.01).Conclusions:The implementation of the transition period of nursing care for patients with coronary heart disease could improve the patient’s self-management behavior,self-efficacy and quality of life,improve patient compliance and satisfaction,reduce the re-emergency rate and readmission rate.

coronary heart disease;transitional care;self-management behavior;self-efficacy;quality of life;compliance

四川省卫生厅资助项目，编号:JH2014024。

任玉英，主管护师，本科，单位:610041,四川大学华西医院;杨雪梅、蒋晓莲、游桂英(通讯作者)单位：610041,四川大学华西医院。

引用信息 任玉英，杨雪梅，蒋晓莲，等.过渡期护理模式在冠心病病人出院过渡期中的应用效果[J].护理研究，2017，31(9)：1068-1071.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.013

1009-6493(2017)09-1068-04

2016-04-30;

2016-12-20)