输尿管软镜钬激光治疗肾铸型结石效果及应用技巧

刘荣新　曹信宇　杨金丽　姜飒　张欣荣　张志超　王裕中

[摘 要] 目的：分析输尿管软镜钬激光治疗肾内铸型结石的临床效果，总结其应用技巧。方法：选取我院2013年7月～2016年7月收治的符合手术适应证的122例肾内铸型结石患者，按照随机数字表法分为观察组、对照组，每组61例，分别实施经皮肾镜、输尿管软镜钬激光碎石术治疗，比较两组患者手术情况、术后3月结石清除率及不良反应发生情况，总结输尿管软镜钬激光治疗肾内铸型结石的应用技巧。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），患者并发症均经对症处理后好转，均未见感染、迟发性大出血等严重并发症。两组患者结石清除情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：输尿管软镜钬激光治疗肾内铸型结石可达到与经皮肾镜钬激光碎石术相当的治疗效果，其手术时间、住院时间更短，不良反应发生率更低，安全性更为理想，注重术前评估、麻醉与体位选择、激光功率及碎石技巧的掌握，有助于提高手术安全性、保证碎石效果。

[关键词] 输尿管软镜；钬激光；肾内铸型结石；技巧

中图分类号：R692.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-040-03

DOI：10.11876/mimt201701016

肾内铸型结石为结石占据大部分肾盂且结石棱角进入部分或全部肾盏，结石一旦生长到肾盂输尿管连接部或自肾内掉落至输尿管，即引发输尿管阻塞症状，需接受手术治疗[1]。经皮肾镜碎石取石（PCNL）是当前临床治疗肾结石的首选方案，但PCNL治疗肾内铸型结石易导致肾出血、输血风险上升，安全性不够理想[2]。近年来，输尿管软镜、钬激光技术的不断成熟，为肾内铸型结石的临床治疗提供了更多的选择空间，前者可利用人体自然解剖通道，保证治疗的微创性与安全性，后者可提高结石清除率、缩短手术时间[3]。本文总结输尿管软镜钬激光治疗肾内铸型结石的效果及应用技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，自2013年7月～2016年7月经泌尿系平片、静脉肾盂造影及CT检查确诊[4] 肾内铸型结石患者中选取结石填充2个肾盏以上或延伸至肾盂者。排除：1）合并肾内积脓；2）合并肾重度积水，积水深度≥3cm；3）肾结石直径>4 cm（结石的直径以其长径为标准，分支型结石按各分支长度相加）。患者均知情同意并签署知情同意书，按照随机数字表法将入选的122例患者分为观察组、对照组各61例。观察组结石最大直径（3.18±1.06）cm，轻度肾积水23例、中度肾积水26例。对照组结石最大直径（3.22±0.99）cm，轻度肾积水25例、中度肾积水25例。两组患者年龄、病程、性别、肾积水程度等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 观察组：患者完善术前准备，手术采用WOLF眼镜蛇双通道一体式输尿管软镜，镜体外径9.9 Fr，艾科凯能60W钬激光，配合200 μm细光纤。静吸复合全身麻醉或腰硬联合麻醉，截石头低位，先以F8/9.8输尿管硬镜探查输尿管并留置COOK超滑导丝，退出硬镜后顺导丝推入软镜导引鞘，根据男女及身高不同选择35 cm或45 cm长度及F12/14口径导引鞘，顺导丝进镜，进入肾盂后撤出导丝，置入软镜，探查各肾内情况，找到结石，200 μm细光纤，激光单次激发能量0.8～1.5 J，频率20～30 Hz，以“蚕蚀法”将结石逐渐击碎，个别下盏难以触及结石采用改变体位（头低、患侧抬高位）、套石篮转移、体外敲打肾区、导丝撬拨（双通道软镜，可光纤、导丝同时插入）等方式将结石转移至能够触及的位置后将结石击碎，如手术平稳，可采用“低频、高能”法将结石击碎成小块，应用套石网篮将结石取出，减小术后排石负荷。术中常规给予地塞米松10 mg，速尿10 mg以预防寒战、发热、感染性休克等并发症[5]。术后留置双J管。如手术时间≥3小时，终止手术，防止术中严重并发症发生，待病情恢复1～2周后再次治疗，或配合体外冲击波碎石治疗。术后严密观察尿量、尿液颜色。术后3天复查，观察排石情况。双管留至术后1个月，3个月复查平片，观察结石清除情况。若存在直径超过4 mm的结石残余，则视为未清除。

对照组采用微通道经皮肾穿刺碎石术（MPCNL），手术方式同文献[6]。术后随訪同观察组。

1.2.2 术后处理 两组患者均于术后3～5 d接受腹部平片检查，若仍见较大块结石，则于术后7 d行二期碎石或体外冲击波碎石（ESWL），必要时实施三期碎石。

1.3 观察指标

记录两组患者手术情况、术后并发症发生情况，并嘱患者术后1个月、3个月时来我院复查，对其术后3个月结石清除情况进行观察，若患者无梗阻症状且残余结石直径<4 mm，则可判断为无临床意义残余结石。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。观察组术后发生低热4例，并发症发生率为6.56%，对照组术后发生低热5例、血尿2例、肾造瘘管通道出血1例，并发症发生率为13.11%，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者并发症均经对症处理后好转，均未见感染性休克、迟发性大出血等严重并发症。

观察组46例一期清除、15例二期清除，对照组42例一期清除、16例二期清除、3例三期清除。两组患者结石清除情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肾内铸型结石可引起肾盂梗阻造成肾积水后可引发腰痛、血尿等临床症状，甚至诱发严重感染与反复发热[7]。开放肾切开取石与MPCNL是过往临床治疗症状性肾内铸型结石的常用手段，但其均存在手术操作复杂、取石困难等弊端，且安全性不够理想[8]。

随着医学器械与技术的进步，输尿管软镜已从一项诊断方式演变为治疗手段，其镜身细长，可安全进入肾盏、输尿管上段，在保证复杂泌尿系结石治疗效果的前提下，降低患者并发症发生风险[9]。本研究结果示，观察组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率均低于对照组，印证了上述结论。钬激光是一种波长为2100 nm的脉冲式激光，经能量、脉冲调节后，钬激光通过200 μm的石英光纤传输，其产生的能量可汽化光纤末端与结石间水汽，并有爆破作用，从而将能量传递至结石，达到良好的结石粉碎效果[10]。此外，Karadag等[11]指出，水分汽化时吸收的部分能量可在一定程度上降低周围组织所受损伤，且钬激光对人体组织的穿透深度不足0.4 mm，故能够在伴随处理息肉、狭窄等病理生理改变的同时，进一步提高治疗的安全性。因此，本研究观察组结石清除率与对照组一致，但其安全性更为理想。

为进一步提高输尿管软镜钬激光治疗肾内铸型结石一期清除率、保证其安全性，本文就研究期间发现的问题与应用技巧进行了总结：1）肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角可直接影响输尿管镜对结石的探查效果，国外学者发现，若肾下盏漏斗部与肾盂间夹角不足90°、下盏漏斗部长度超过3 cm或直径不足4 cm，结石排出难度均较高，考虑与输尿管软镜在该状态下弯曲角度较小有关[12-14]，因此，应注重输尿管软镜钬激光治疗适应证的选择，对于结石位于肾下盏患者而言，应谨慎采取该方案。2）针对患者麻醉方式，应选取不同的体位，若采取腰硬联合麻醉，需选侧卧位或头低脚高位，从而在保证实时观察患者清醒状态的同时，避免碎石随呼吸移动造成的肾盂粘膜损伤与出血；若实施全身麻醉，需取头低脚高位，从而为呼吸机呼吸控制、特殊部位结石的寻找和钬激光碎石的连续性奠定良好基础[15-16]。3）输尿管软镜的弯曲力度、操作通道均较为有限，且术中光线直径仅为200 μm，故钬激光功率不宜过大，以20～30 W为宜[17]，避免造成输尿管软镜或钬激光主机损坏。4）在激光碎石过程中，可按照结石直径选择单次能量，对于直径不足3 cm的结石而言，以小功率、高频率，自结石边缘进行切削，可保持结石形状稳定，避免结石飞溅造成的手术风险[18]，同时，需逐渐加大水压，充分引流结石，降低粉末状结石对手术视野的影响；若结石直径超过3 cm，可适当增加功率并采用钻孔法将结石击碎，以提高结石清除率，尽量避免二期、三期清除。术中应用套石网篮将结石取出，可大大减轻患者排石负担，避免术后石街形成，但延长手术时间，需在术中病情平稳情况下进行。5）对于更大及复杂型肾铸型结石而言，输尿管软镜有其局限性，手术效果不理想、术后并发症多，甚至多次治疗，患者治疗费用高，近年来有软镜结合微通道经皮肾镜的报道，发挥其各自优点，大大提高治疗效果，术后残石率更低。

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