早期康复运动对预防急性心肌梗死介入术后再狭窄的影响▲

黄丽霞

(广西百色市人民医院内科，百色市 533000)

早期康复运动对预防急性心肌梗死介入术后再狭窄的影响▲

黄丽霞

(广西百色市人民医院内科，百色市 533000)

目的观察早期康复运动护理对急性心肌梗死介入术后再狭窄的疗效及作用机制。方法将90例行介入治疗的急性心肌梗死患者随机分为观察组及对照组各45例，对照组在介入治疗术后给予常规护理措施，观察组于介入治疗术后在常规护理的基础上给予早期康复运动护理。观察术后6个月内再狭窄的发生率、主要不良心脑血管事件的发生率、临床症状的变化，同时比较术后左室功能及血清IL-18、hs-CRP水平。结果术后3个月IL-18及hs-CRP水平两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月，观察组患者左室射血分数、室壁运动指数高于对照组(P＜0.05);主要不良心脑血管事件发生率低于对照组(P＜0.05);急性心肌梗死介入术后再狭窄的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。结论早期康复运动护理可降低急性心肌梗死介入术后再狭窄的发生率。

早期;康复运动;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;再狭窄

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)再灌注治疗的重要手段［1］。由于PCI治疗不能消除冠状动脉粥样硬化的高危因素，有20% ～30%的患者在术后3～6个月内发生支架内再狭窄，并且出现较明显的心绞痛，甚至出现心肌梗死的症状，导致预后差［2］。近年来随着心脏康复病学的发展，越来越多的临床试验表明康复运动训练能延缓动脉粥样硬化进程，降低冠心病的发病率，甚至可预防PCI术后冠脉再狭窄［3］。本研究通过对90例急性心肌梗死经PCI治疗后的患者进行早期康复运动护理观察，探讨早期康复运动护理对急性心肌梗死PCI术后预防冠状动脉再狭窄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年6月在我院心血管内科住院的急性心肌梗死行PCI治疗的患者(无严重并发症)90例，其中男44例，女46例，年龄(58.2±11.2)岁。入选标准:能进行一定程度的语言沟通，符合AMI诊断标准，于入院24 h内成功行PCI术，术后无并发症，能接受电话随访及知情同意并自愿参与的患者。排除标准:精神或认知功能障碍，无法接受电话随访，合并其他脏器及系统严重疾病、严重心功能不全的患者。将入选研究对象按随机数字表法随机分为观察组及对照组各45例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗及护理干预方法 (1)两组术后均遵医嘱予抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类等PCI术后标准药物治疗。(2)对照组术后给予常规护理观察，术后康复时间以患者意愿为准。常规护理观察:①行心电监护，密切观察心率、心律、血压及心电图变化，注意观察手术切口渗血情况及术侧肢体足背动脉搏动情况，记出入量及患者症状等。②生活护理:为患者创造安静、舒适、整洁的环境，注意合理饮食，改变不良的饮食习惯，限制钠盐、胆固醇和脂肪的摄入。③心理护理:向患者进行冠心病及冠脉介入手术相关知识宣教，让患者了解疾病的相关知识，消除其思想顾虑，增强战胜疾病的信心，以最佳的心态接受治疗及护理。(3)观察组在常规护理观察的基础上进行早期康复运动护理，护理的方法和原则为:①无论是股动脉路径还是桡动脉路径，患者在PCI术后第1天，可床上坐位或半卧位，协助患者床边站立5～10 min，1～2次/d。患者主动翻身、活动主要肢体和关节，自主完成梳洗及进食。术后第2天，下床并在监护下由陪人扶行20～30 m，2～3次/d，协助床边行大小便及坐椅子。术后第3天，协助穿衣、擦身和坐椅子，可坐马桶大小便。术后第4天，在护理人员监护下步行6 min实验，室内步行50～100 m，1～2次/d，自理日常生活。术后第5天，在普通病房继续以上活动，适当室内活动，温水擦浴或淋浴，试着上几个台阶。术后第6天，继续以上活动，步行 12 min实验，1～2次/d，适当室外活动，缓慢上下台阶。②指导康复运动活动时，要掌握循序渐进的方法:床上坐起→床边站立→床边活动→室内行走→室外活动。同时注意1周内避免大幅度运动术侧肢体。PCI术后康复运动的前3 d以低强度运动为主，当患者出现胸闷、胸痛等症状，应停止运动。③根据冠心病类型制定不同运动量。对于单支冠脉病变的患者，不必严格限制运动量，一般步行距离从25 m逐渐增加至800 m，连续完成，2次/d。对于多支或分叉病变或有并发症的患者，如心泵功能衰竭、室性早搏以及不完全血运重建的患者，如果能轻松不间断步行400 m的路程，可以参加踏车活动，但应从低负荷运动量开始，每次10～20 min，2次/d。④拟定康复运动的血压和心率量表，分别记录运动前、中、后即刻和(或)6 min血压和心率数据［4］，根据心率制定运动的强度，运动时心率增加量＜10次/min，则增加运动强度，如心率增加量＞20次/min，或心率增加量不能随着运动负荷而增加，甚至减慢，则停止康复运动或者回到上一级运动阶段。如运动中或后收缩压低于或高于运动前20 mmHg，则停止康复运动。

1.3 观察指标及疗效判断 每3个月门诊复查一次，随访6个月。主要观察指标:①再狭窄的发生率;②术后3个月的hs-CRP及IL-18水平;③术后第6个月查超声心动图的左室射血分数值(LVEF)及室壁运动指数(WMI);④主要不良心脑血管事件(MACE)的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(±s)表示，组间数据比较进行t检验;计数资料用百分比表示，组间数据比较进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清hs-CRP与IL-18水平比较 术后3个月观察组血清hs-CRP与IL-18水平比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 术前及术后3个月hs-CRP与血清IL-18水平比较 (±s)

表1 术前及术后3个月hs-CRP与血清IL-18水平比较 (±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n hs-CRP(mg/L)术前 术后3个月IL-18(pg/L)术前 术后3个月观察组 45 14.70±2.38 6.63±1.89*80.55±23.72 46.91±20.28*对照组 45 14.97±2.39 8.13±2.22 79.92±22.85 62.93±17.23 t值 0.537 3.451 0.128 4.038 P值0.593 0.000 0.898 ＜0.001

2.2 术前及术后6个月超声心动图指标 观察组6个月后LVEF、WMI值明显改善，两组间的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 术前及术后6个月两组超声心动图指标比较 (±s)

表2 术前及术后6个月两组超声心动图指标比较 (±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n LVEF(%)术前 术后3个月WMI术前 术后3个月观察组 45 52.87±5.77 60.73±5.33*2.69±0.85 1.43±0.56*对照组 45 53.73±6.70 56.93±4.72*2.87±0.91 1.70±0.59*t值 0.653 3.581 0.970 2.227 P值0.516 0.001 0.335 0.029

2.3 术后6个月MACE发生率比较 观察组的非致死性心梗发生率及靶血管再次血运重建率低于对照组，两组间的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者MACE发生率比较 ［n(%)］

2.4 再狭窄情况 术后随访6个月，观察组冠状动脉再狭窄率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 术后6个月两组再狭窄发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

对急性心肌梗死的患者采取PCI治疗能实现病变血管再灌注，挽救梗死的心肌细胞，避免外科急诊冠脉搭桥术，但是由于金属支架材料本身的特点，术后出现支架内血栓形成和血管内膜增生可导致冠脉支架内再狭窄。

有文献报道PCI术后再狭窄主要发生在术后6个月内，若术后1年稳定者，则极少发生再狭窄。PCI术后再狭窄的主要机制是血管内皮细胞受损、血管弹性回缩、炎症反应、血小板沉积与聚集、基质沉积、平滑肌细胞增殖过度和凋亡减少、血管重塑等原因;另一方面，冠脉内出现血流动力学异常、血小板聚集等因素易诱发冠脉内血栓形成［5，6］。以上各种因素相互作用形成冠脉支架内再狭窄，虽然目前有防治PCI术后支架内再狭窄的多种措施，在基础研究方面取得一定成功，但效果仍不甚理想。

近年来冠心病康复医学的研究［7］表明，康复运动能减少冠心病的危险因素，同时能增加冠脉内径和血流量，延缓动脉粥样硬化的进程，减少PCI术后再狭窄发生率。有研究［8］报道，规律的康复运动能增加冠状动脉血管的内径，增加冠状动脉内血流量，稳定斑块及促进侧支循环形成，提高患者的运动能力及运动耐力，减少冠心病危险因素，减少或避免PCI术后支架内再狭窄的发生。研究表明［9］，护理干预在预防冠状动脉介入治疗血管并发症中能发挥积极的作用，早期康复运动应用于PCI术后患者能有效降低再狭窄的发生率。

然而，早期康复运动在防止AMI患者行PCI术后支架再狭窄的作用机制目前仍未明确。本研究表明，PCI术后患者在常规西药治疗及常规护理观察的基础上加用早期康复运动护理对降低AMI行PCI治疗术后再狭窄的发生率、改善左室功能及减少MACE的发生有明显效果。同时，早期康复运动护理可以起到调节患者炎症介质IL-18和hs-CRP水平、增加左心室有效收缩功能的作用，这个结果可以部分阐明早期康复运动护理能降低PCI术后再狭窄的机理。

总之，早期康复运动是一项安全、节约及有效的护理项目，只要经过充分的风险评估、危险度分层，加强对患者的宣教，结合患者的情况制定个体化的运动处方，遵循循序渐进的原则，可以有效地降低急性心肌梗死PCI术后再狭窄的发生率。同时实施早期康复运动时遵从指南，则运动相关的心脏病事件是可以预防的［10，11］。本研究仅反映了本研究中心 AMI患者接受PCI术后早期康复运动护理的现状，多中心大样本的研究将使研究结果更具有说服力。

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R 541.4

B

1673-6575(2017)01-0136-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.47

2016-11-09

2017-01-06)

广西区卫生厅科研立项课题(编号:Z2014004)

黄丽霞(1965～)，女，本科，副主任护师，研究方向:心血管疾病介入治疗及护理。