不同剂量舒芬太尼预防小儿非插管全麻苏醒期躁动的临床研究

陈潜沛+文四成+欧阳天纬+李夏桃

【摘要】 目的 探討不同剂量舒芬太尼预防小儿非插管全麻（全身麻醉）苏醒期躁动（EA）的临床效果和安全性。方法 60例择期手术患儿， 随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组， 每组20例。患儿均给予依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射， 麻醉诱导静脉注射阿托品0.01 mg/kg 、咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。手术切皮前， Ⅰ组追加舒芬太尼0.1 μg/kg， Ⅱ组追加舒芬太尼0.2 μg/kg， Ⅲ组追加舒芬太尼0.3 μg/kg。术中根据麻醉效果追加依托咪酯。比较三组患儿入室时（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、手术切皮时（T2）以及术毕时（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。记录术中依托咪酯追加量， 并记录术中出现呼吸抑制需一过性给予辅助呼吸情况及术后恶心呕吐等不良反应发生情况， 术后30 min内进行EA评分并作比较。结果 Ⅱ组、Ⅲ组患儿的HR、MAP水平在T1、T2时刻明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；但三组T1、T2时刻的SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；且三组T0、T3时刻的HR、MAP、SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ组术中依托咪酯追加量为（12.65±2.50）mg， Ⅱ组为（8.95±1.99）mg， Ⅲ组为（8.70±1.75）mg；Ⅱ组、Ⅲ组术中依托咪酯追加量明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。Ⅲ组呼吸抑制发生率60%高于Ⅰ组、Ⅱ组的10%、15%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组患儿EA发生率15%、10%低于Ⅰ组的45%， 差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉期间三组均未发生恶心呕吐。结论 0.5 μg/kg舒芬太尼用于预防小儿短小手术非插管全麻苏醒期躁动效果理想， 麻醉安全性高， 且循环稳定、呼吸抑制少， 术后苏醒快， 值得临床推广应用。

【关键词】 舒芬太尼；短小手术；非插管全身麻醉；苏醒期躁动； 小儿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.003

Clinical research of different doses of sufentanil in prevention of emergence agitation in pediatric non intubation general anesthesia CHEN Qian-pei， WEN Si-cheng， OUYANG Tian-wei， et al. Qingyuan City Qingxin District Peoples Hospital， Qingyuan 511800， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect and safety by different doses of sufentanil in prevention of emergence agitation （EA） in pediatric non intubation general anesthesia. Methods A total of 60 children patients receiving surgery were randomly divided into groups Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ， with 20 cases in each group. All patients received etomidate by 0.3 mg/kg through intravenous injection， along with atropine by 0.01 mg/kg，

midazolam by 0.06 mg/kg， etomidate by 0.5 mg/kg and sufentanil by 0.3 μg/kg through intravenous injection for anesthesia induction. Before surgical skin incision， group Ⅰ received additional sufentanil by 0.1 μg/kg， group Ⅱ

received additional sufentanil by 0.2 μg/kg， and group Ⅲ received additional sufentanil by 0.3 μg/kg. Intraoperative application of additional etomidate was taken in accordance with anesthetic effect. Comparison was made on heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and oxyhemoglobin saturation （SpO2） at entering room time （T0）， 5 min after anesthesia induction （T1）， surgical skin incision （T2） and the end of surgery （T3） in the three groups. Record was made on additional quantity of etomidate during surgery， transient assisted respiration for intraoperative respiratory depression， and postoperative adverse reactions of nausea and vomiting. EA score was taken within 30 min after surgery for comparison. Results Groups Ⅱ and Ⅲ had obviously lower HR and MAP levels at T1 and T2 than those in group Ⅰ， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of SpO2 level in the three groups at time points except T1 and T2 （P>0.05）， and the difference of HR， MAP and SpO2 levels in the three groups at T0 and T3 also had no statistical significance （P>0.05）. Group Ⅰ had intraoperative additional quantity of etomidate as （12.65±2.50） mg， which was （8.95±1.99） mg in group Ⅱ and （8.70±1.75） mg in group Ⅲ. Groups Ⅱ and Ⅲ had much lower intraoperative additional quantity of etomidate than group Ⅰ， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group Ⅲ had higher incidence of respiratory depression as 60% than 10% in group Ⅰ and 15% in group Ⅱ， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Groups Ⅱ and Ⅲ had incidence of EA respectively as 15% and 10%， which were lower than 45% in groups Ⅰ， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no case with nausea and vomiting during anesthesia in all three groups. Conclusion Implement of sufentanil by 0.5 μg/kg provides ideal effect in prevention of emergence agitation in pediatric non intubation general anesthesia for minor surgery， along with high anesthesia safety， stable circulation， few respiratory depression and quick postoperative recovery. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Sufentanil； Minor surgery； Non intubation general anesthesia； Emergence agitation； Pediatric

小儿外科手术中短小手术占相当大比例， 非插管全麻是此类手术的主要麻醉方式之一， 它对麻醉的要求包括诱导快、苏醒快、术后并发症少及尽量缩短小儿脱离监护人的时间[1-3]。全麻苏醒期躁动是全身麻醉后苏醒过程中常见的并发症。小儿由于恐惧及术后镇痛不完善发生躁动的几率很高。舒芬太尼是新型强效的阿片类镇痛药， 具有起效迅速、镇痛作用强、术后镇痛时效长、麻醉苏醒期躁动发生少、自主呼吸恢复时间较短、循环系统功能稳定等[4-7]优点， 常用于该类手术的麻醉诱导及手术切皮前的一次性输注， 术中不需追加就能满足手术要求。舒芬太尼使用过程中可能有呼吸抑制， 严重者会出现喉痉挛， 但舒芬太尼恰当用量鲜有报道。本研究拟探讨不同剂量舒芬太尼预防小儿非插管全麻苏醒期躁动的临床效果和安全性， 为该类手术麻醉提供一个合适的舒芬太尼用药方案。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年6月～2016年10月本院择期非插管全麻手术患儿60例， 年龄3～7岁， 体重14～24 kg， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。病种包括：包茎、多指、隐睾、鞘膜积液、腹股沟疝、四肢骨折术后取内固定、腱鞘囊肿等中小手术， 手术时间15～40 min。术前无发热、呼吸道感染症状， 无哮喘史， 无精神疾病史， 无肝肾疾病及无严重心肺疾病等手术禁忌证。将患儿随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组， 每组20例。Ⅰ组患儿年龄3～6岁， 体重15～24 kg；Ⅱ组患儿年龄3～7岁， 体重14～24 kg；Ⅲ组患儿年龄4～7岁， 体重15～23 kg。三组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患儿术前禁食8 h， 禁饮4 h， 术前当日病房留置22 G留置针。手术当日不用术前针。患儿由家人抱至手术室门口。麻醉医师予依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射， 待患儿镇静或入睡后送入手术室， 给予吸氧， 监测血压（BP）、心电图（EKG）、SpO2。麻醉诱导静脉注射阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。手术切皮前， Ⅰ组追加舒芬太尼0.1 μg/kg， Ⅱ组追加舒芬太尼0.2 μg/kg， Ⅲ组追加舒芬太尼0.3 μg/kg。术中根据麻醉效果追加依托咪酯0.3～0.4 mg/kg， 术中不再追加舒芬太尼。术中患儿垫高肩背， 保持头后仰位， 以保持呼吸道通畅， 同时给予面罩吸氧3～5 L/min。观察呼吸情况， 呼吸频率<12 次/min 或者呼吸抑制则给予辅助呼吸。术后送麻醉恢复室观察。

1. 3 观察指标及评定标准 记录患儿T0、T1、T2以及T3的HR、MAP、SpO2。记录术中依托咪酯追加量， 并记录术中出现呼吸抑制需一过性给予辅助呼吸情况及术后恶心呕吐等不良反应发生情况。术后30 min内进行EA评分。标准为：1分为安静入睡；2分为清醒安静；3分为激惹哭闹；4分为无法安慰、不能停止的哭闹；5分为严重躁动， 定向障碍；当评分≥3分时认定为EA。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术中生命体征 Ⅱ组、Ⅲ组患儿的HR、MAP水平在T1、T2时刻明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；但三组T1、T2時刻的SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；且三组T0、T3时刻的HR、MAP、SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 术中依托咪酯追加量 Ⅰ组术中依托咪酯追加量为（12.65±2.50）mg， Ⅱ组术中依托咪酯追加量为（8.95±1.99）mg，

Ⅲ组术中依托咪酯追加量为（8.70±1.75）mg， Ⅱ组、Ⅲ组术中依托咪酯追加量明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组间术中依托咪酯追加量比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 呼吸情况 Ⅰ组术中出现呼吸抑制需一过性给予辅助呼吸2例， 发生率为10%；Ⅱ组术中出现呼吸抑制需一过性给予辅助呼吸3例， 发生率为15%；Ⅲ组术中出现呼吸抑制需一过性给予辅助呼吸12例， 发生率为60%；Ⅲ组呼吸抑制发生率高于Ⅰ组、Ⅱ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组间呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 4 EA发生率 Ⅱ组、Ⅲ组患儿EA发生率低于Ⅰ组， 差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组患儿EA发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。麻醉期间三组均未发生恶心呕吐。

3 讨论

据报道， 患儿全麻苏醒期躁动的发生率高达12%～13%[3]或18%～80%[4]。患儿苏醒期躁动可能对其带来一些伤害， 例如坠床、手术切口敷料及输液管道的脱落等。而且需要更多的护理， 当孩子父母看到其躁动时会感到不安， 并对医院是否做了充分治疗产生疑问[8-13]。到目前为止， 苏醒期躁动的确切原因仍然不清， 但常见于学龄前儿童， 术后疼痛是一重要因素[14]。

本研究采用依托咪酯复合舒芬太尼静脉非插管全麻。依托咪酯起效迅速[15-17]， 对呼吸循环影响轻微， 诱导与苏醒均较快， 相对安全。停药后可以比较准确的预测苏醒时间， 通常患儿停药后可在10～15 min苏醒。但是因其无镇痛作用， 需与镇痛药物联合使用， 才能对小儿麻醉产生较好的镇静、镇痛效果。舒芬太尼在小儿麻醉中比较常用于气管插管全麻的患儿。但应用于小儿非插管全麻的研究较少。章征兵等[1]研究认为， 舒芬太尼复合丙泊酚应用在小儿非插管全麻中， 具有安全有效、麻醉效果好、不良反应少的特点， 不失为一种良好的麻醉方法。有研究表明[8]， 舒芬太尼的镇痛作用比芬太尼强50倍， 镇痛时间为芬太尼1～2倍， 在儿童中的消除速度要比婴儿或成人快， 镇静作用也强于芬太尼， 而呼吸抑制较少， 并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。本研究中， Ⅱ组、Ⅲ组患儿的HR、MAP水平在T1、T2时刻明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；但三组T1、T2时刻的SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；且三组T0、T3时刻的HR、MAP、SpO2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 表明增加舒芬太尼剂量， 可减少切皮刺激带来的心血管兴奋效应和术中依托咪酯追加量， 维持术中血流动力学稳定。SpO2无明显改变可能与面罩吸氧、用药的浓度和注药方式有关， 同时若出现呼吸抑制立即给予面罩辅助呼吸。杭燕南等[9]报道术后舒芬太尼比芬太尼能够保持更长久的镇痛作用， 而较少残留呼吸抑制作用。阿片类药物的剂量应该控制在有效消除手术刺激的体动反应到没有呼吸严重抑制造成患儿缺氧之间[18-20]。剂量过大会出现较强的呼吸抑制。本研究中Ⅲ组呼吸抑制发生率高于Ⅰ组、Ⅱ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组间呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 这表明舒芬太尼引起的呼吸抑制等与其用药时间及剂量成正比。谭伶俐等[12]研究认为舒芬太尼用于小儿手术， 能有效的减轻术后疼痛， 明显降低小儿术后躁动的发生率和躁动程度， 且不良反应少， 其苏醒期镇静效果良好。本研究中Ⅱ组、Ⅲ组患儿EA发生率低于Ⅰ组， 差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组、Ⅲ组患儿EA发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明加大舒芬太尼的诱导剂量可以明显降低EA的发生率。

综上所述， 0.5 μg/kg舒芬太尼用于预防小儿短小手术非插管全麻苏醒期躁动效果理想， 麻醉安全性高， 且循环稳定、呼吸抑制少， 术后苏醒快， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 章征兵， 明腾， 许凯， 等. 舒芬太尼复合丙泊酚在小儿非插管全麻手术中应用的临床观察. 江西医药， 2014， 49（11）：1299-1301.

[2] 刘鲲鹏， 廖旭， 薛富善. 舒芬太尼的药理学和临床应用.中国医药导刊， 2005， 7（6）：454-457.

[3] J?hr M. Postanaesthesia excitation. Pediatric Anesthesia， 2002， 12（4）：293-295.

[4] Inomata S， Maeda TT， Satsumae T， et al. Effects of fentanyl infusion on tracheal intubation and emergence agitation in preschool children anaesthetized with sevoflurane. Bja British Journal of Anaesthesia， 2010， 105（3）：361-367.

[5] 魏福生， 李秀澤， 夏氢， 等. 舒芬太尼预防小儿七氟醚全麻苏醒期躁动的临床研究. 包头医学院学报， 2014， 30（3）：42-44.

[6] Aouad MT， Kanazi GE， Siddik-Sayyid SM， et al. Preoperative caudal block prevents emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2005， 49（3）：300-304.

[7] 闫怀军， 李岩. 依托咪酯对心血管系统功能的影响. 中国药物与临床， 2010， 10（11）：1255-1258.

[8] 吴安石， 黄宇光， 徐庆， 等. 国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性——多中心、随机、双盲、平行对照临床研究. 国际麻醉学与复苏杂志， 2009， 30（3）：193-195.

[9] 杭燕南， 庄心良， 蒋豪.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社， 2002：299-303.

[10] 李岳振， 王文军， 洪立群. 小儿短小手术无插管舒芬太尼复合丙泊酚麻醉最佳剂量研究. 海南医学， 2015（6）：880-882.

[11] 郭文静， 柴军， 沈洁， 等. 舒芬太尼对小儿扁桃体和腺样体摘除术术后躁动的临床观察. 实用药物与临床， 2013， 16（3）：195-197.

[12] 谭伶俐， 肖黎波， 张安生， 等. 舒芬太尼预防小儿全麻苏醒期躁动的临床效果. 中国医师杂志， 2011， 13（4）：550-552.

[13] 李威， 段春艳， 张霞. 舒芬太尼和芬太尼预防全麻后苏醒期躁动的临床观察. 辽宁医学杂志， 2012， 26（4）：205-206.

[14] 王玲春. 舒芬太尼对比芬太尼用于小儿全麻苏醒期躁动的临床观察. 温州医学院， 2011.

[15] 黄志莲， 张旭彤， 罗科， 等. 舒芬太尼对比芬太尼用于小儿全麻苏醒期躁动的临床观察// 浙江省医学会疼痛学分会成立大会暨首届浙江省医学会疼痛学分会学术年会论文汇编， 2011： 226.

[16] 肖天科， 余学英. 术毕前静脉预注舒芬太尼预防全麻后苏醒期躁动的临床观察. 四川医学， 2008， 29（6）：708-709.

[17] 韩苗华. 鼻内滴入舒芬太尼对小儿全麻苏醒期躁动的影响. 安徽医药， 2008， 12（8）：743.

[18] 万文华， 刘春华. 鼻内滴入舒芬太尼对小儿全麻苏醒期躁动的预防效果观察. 海峡药学， 2009， 21（9）：103-104.

[19] 赵志娟， 王宏. 舒芬太尼预防小儿全麻苏醒期躁动的观察. 中国医学工程， 2011， 19（11）：36-37.

[20] 禹学武. 不同剂量舒芬太尼对全麻苏醒期患者躁动的疗效观察. 中国冶金工业医学杂志， 2015， 32（1）：112-113.