徐氏六味小青龙汤治疗痰饮郁肺型小儿肺炎的临床观察＊

张新光，薛 征，白 莉，吴 杰，李利清，宋辰斐，虞坚尔

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071）

儿童肺炎急性期临床中医辨证分型以风热闭肺、痰热闭肺证为多见，风寒闭肺、痰浊闭肺较少。重症者可表现为毒热闭肺证或心阳虚衰/心阳暴脱证[1-3]。另有少数患儿在疾病的不同阶段表现为痰浊闭肺/痰湿蕴肺/痰饮郁肺等证型[2,4]。

海派中医徐氏儿科奠基人徐小圃初本主“清”，擅用麻杏石甘汤等剂治疗小儿肺炎喘嗽，其效卓著。在行医过程中，在儿科领域中形成了“温清并举”的独特治疗体系[5]，并经历代传承不断发扬光大。

本研究以海派中医徐氏儿科特色疗法及其代表方剂—六味小青龙汤为干预手段，以儿童肺炎为研究目标开展中医临床研究，通过对86例痰饮郁肺证肺炎患儿的症状、体征，中医症候特点进行分析观察，评价六味小青龙汤治疗痰饮郁肺所致的肺炎喘嗽的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

86例均为2013年1月至2016年12月在上海市中医医院儿科住院的2-14岁患儿，随机分为治疗组与对照组，各43例；治疗组男24例，女19例；2-4岁13例，5-7岁22例，8-14岁8例。对照组男22例，女21例；2-4岁15例，5-7岁19例，8-14岁9例。两组在年龄性别等方面无显著性差异（P＞0.05）

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准

1.2.1 .1西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部1986年《四病防治方案》内的儿童肺炎诊断依据、中华医学会呼吸病学组2001年制定的肺炎诊断标准[6]，及儿童社区获得性肺炎管理指南试行（2013年修订）（上、下）[7,8]。

（1）主症：发热、咳嗽、气促，精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

（2）体征：呼吸增快，并可见鼻翼煽动和三凹征，可有发绀。肺部呼吸音粗糙、减低，可闻及较固定的中、细湿罗音，于深吸气末更为明显。

（3）辅助检查：细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者。细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。条件允许的可行病原学检查，包括细菌学、病毒学、肺炎支原体等。

（4）X线检查：早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。

一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听到中、细湿啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。

1.2.1 .2中医诊断标准

（1）中医疾病诊断标准

参照中国中医中药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）[9]。

（2）中医证候诊断标准

痰饮郁肺证：咳嗽，咯痰色白，或泡沫样痰，面色白，咽不红，四肢不温，舌淡白，苔薄白或白腻，脉浮滑或指纹紫红位于风关。

脾阳虚证：咳嗽痰多色白或有泡沫、咳声重浊/咳时喉有痰声、面色少华、或有倦怠乏力、四肢欠温、纳少、大便溏薄、舌苔白腻、脉滑。

1.2.1 .3病例入选

（1）病例纳入标准

①符合支气管肺炎西医诊断标准及中医疾病诊断标准、中医证候者；②年龄2～14周岁，性别不限，能配合完成治疗疗程者；

（2）病例排除标准

①合并有其它免疫性疾病和/或应用免疫调节剂者；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病等严重并发症者；③伴有严重的肝、肾疾病，心血管疾病，内分泌疾病，血液系统疾病，神经系统疾病者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

抗感染（根据相应的病原体，选取抗感染药物）。

2.2 中医治疗

（1）治疗组：六味小青龙汤（炙麻黄3 g、干姜6 g、细辛3 g、五味子3 g、半夏9 g、甘草3 g。颗粒剂，100 mL开水冲，分二次，早晚饭后30 min温服各一次。疗程为7天）。

（2）对照组：三拗汤（炙麻黄3 g、苦杏仁9 g、甘草3 g。颗粒剂，服用法及疗程同上）。

2.3 观察指标

采用统一制定的调查表，收集研究对象的各项分析项目。包括一般情况（年龄、性别等）、病史（入组时咳嗽、咯痰、喘促等主症持续时间等）、主要临床症状（咳嗽、咯痰、喘促等）及体征（肺部啰音）、次要临床症状（恶寒、流涕、面色、饮食、二便等）及体征（舌象、脉象等），及辅助检查结果、主症消失时间等。选取治疗第0、1、3、7天作为治疗期观察时间点，疗程为一周。理化检查指标选取血常规、C反应蛋白、胸片，肝肾功能、心肌酶谱。

2.4 统计学方法

采用SPSS17统计软件，计数资料用χ2检验；计量资料用t检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效判定标准

3.1.1 疾病疗效判定标准

痊愈：咳嗽、咯痰症状及肺部体征消失、偶有咳嗽，体温正常，其它临床症状消失、明显好转，评分比值下降≥95%。

显效：咳嗽、咯痰症状及肺部体征有明显好转，体温正常，其它临床症状消失、明显好转，评分比值下降＞70-95%。

有效：咳嗽、咯痰症状及肺部体征有好转，其它临床症状消失、好转，评分比值下降≥30-70%。

无效：咳嗽、咯痰症状及肺部体征无明显变化、加重，其它临床症状无改善、加重，评分比值下降不足＜30%。

3.1.2 中医证候疗效判定标准

痊愈：中医症状体征全部消失，证候总积分分值下降≥95%。

显效：证候总积分分值下降＞70-95%。有效：证候总积分分值下降≥30-70%。无效：证候总积分分值下降＜30%。

3.2 总体临床疗效

结果显示，治疗组与对照组临床总有效率相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 证候疗效

结果显示，治疗组与对照组治疗后临床证候均有不同程度的缓解，证候积分与治疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组证候积分比较，治疗组积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较

表2 两组治疗前后证候积分比较（±s）

表2 两组治疗前后证候积分比较（±s）

注：#与本组治疗前相比，P＜0.05；*与对照组相比，P＜0.05。

表3 不同证候患儿入组时主症持续时间比较（±s）

表3 不同证候患儿入组时主症持续时间比较（±s）

注：#与本组实证组相比，P＜0.05。

表4 不同证候患儿主症消失时间比较（±s）

表4 不同证候患儿主症消失时间比较（±s）

注：#与本组实证组相比，P＜0.05；*与对照组相比，P＜0.05。

3.4 入组时主症持续时间、主症消失时间与中医证型相关性分析

研究中发现，有部分患儿入组时病史提示主症持续时间较长，治疗结束后证候积分较高。经对中医兼证进行分析，发现两组中各有部分患儿入组时兼有脾气虚、阳虚症状。参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）[9]，将单纯咳嗽，痰白或泡沫样痰、面白、咽不红、四肢不温、舌淡白、苔薄白或白腻、脉浮滑归为实证组，兼有面色少华、倦怠乏力、纳少、便溏等症的患儿归为虚实夹杂（脾虚痰盛）组，对不同证候患儿入组时主症持续时间、主症消失时间进行随访和分析，结果提示：

同一治疗组内，虚实夹杂组患儿入组时主症持续时间均比实证组长，咳嗽、咯痰持续时间差异有统计学意义（P＜0.05）。同一证候组内治疗组与对照组之间差异无统计学意义。

同一治疗组内，虚实夹杂组患儿主症消失时间均比实证组长，咳嗽、咯痰及喘促消失时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。虚实夹杂组内，治疗组咳嗽、咯痰消失时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 小儿生理病理特点对肺炎证候的影响

随着社会发展和疾病谱变化，小儿肺炎阴寒类证病例大幅减少。但临床实践中，痰饮郁肺证患儿的正确治疗不容忽视。海派中医徐氏儿科先辈推崇仲景之学，将《伤寒论》经方与小儿生理病理特征相联系，创制六味小青龙汤治疗痰饮郁肺证肺炎患儿。六味小青龙汤（麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草）[10]系由小青龙汤去桂枝、芍药化裁而成，以炙麻黄宣肺止咳平喘为君；干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳为臣；半夏燥湿化痰为佐；甘草调和诸药为使。多用于以咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫样白痰，舌淡苔白，脉弦滑为主要特征的咳喘患儿，在儿童肺炎的防治中具有独特指导意义。本研究结果显示，徐氏六味小青龙汤对痰饮郁肺证肺炎临床疗效显著，对咳嗽、咯痰、喘促、肺部体征的改善，以及对中医证候的积分改善均明显优于对照药物三坳汤。提示六味小青龙汤实为温肺化饮，宣肺平喘的一剂良方。

3.2 小儿肺炎证候转归的地域特征

小儿肺炎喘嗽初起临床热症居多，随病情进展及治疗干预，证候可发生多种转归。证候的转归具有一定的地域特征。

如在北方地域，冬季漫长，气候寒冷。“寒地流派”王有鹏等[11]认为，寒地冬季漫长，气候寒冷，小儿感邪初期，寒证、及寒包火证多发，久之则寒邪伤脾，可见里虚寒证，因此临床多用温阳、散寒等法。而以姚晶莹、王雪峰为代表的“清润流派”提出，北方气候寒冷且干燥，呼吸道感染后往往向阴虚肺热证演变，表现为咳而少痰，痰粘难咯，口渴喜饮等阴虚表现较为突出[12]。因而，针对小儿肺炎后阴虚状态，临床应以养阴润肺为主要治疗手段[13]。岭南地区高温多雨，呼吸道病毒感染是岭南地区临床常见病，以流感病毒、副流感病毒感染为主，故有学者认为在岭南地区研究流感病毒引起的湿热证意义重大[14]。

在江南地域，气候温暖湿润，湿易困脾。加之小儿脾本常虚，脾更易为湿邪所困。有研究发现，小儿易有“感染后脾虚综合证”[15]，即在一次或多次急性或亚急性感染后不久产生一组与“脾虚证”相似，或以“脾虚证”表现为主的综合征候群。表现为厌食、乏力、多汗、口渴、便溏或便秘、睡眠不良、腹痛、消瘦、身高体重落后、面色苍白/萎黄/少华等。

3.3 六味小青龙汤治疗痰饮郁肺虚肺炎的最佳时机

本研究观察对象86名痰饮郁肺证肺炎患儿中，有52名夹杂脾虚证，总体样本数几乎为单纯痰饮郁肺证患儿的2倍。上述患儿在入组时主症持续时间上均比单纯痰饮郁肺证患儿更长，尤以咳嗽、咯痰最为显著。考虑与小儿“脾常不足”的生理特点相关。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。脾为生痰之源，肺为储痰之器，结合小儿“脾常不足”的生理特点，提示小儿不仅更易于因脾虚生痰而致痰饮闭阻肺络，发为肺炎喘嗽，而且在肺炎喘嗽痰饮郁肺证型的病情进展中，较易演变为脾虚痰蕴之虚实夹杂证。

进一步分析提示，六味小青龙汤对单纯痰饮郁肺证的疗效优于对脾虚痰盛证，在咳嗽、咯痰消失时间上优势尤为突出。提示六味小青龙汤长于温肺化饮，宣肺平喘，显著优于对兼有脾虚痰盛者，其应用的最佳时机，应为肺炎发病早期痰饮郁肺实证较著阶段。当病情进展至虚实夹杂阶段时，该方仍然具有较好疗效，但所需时间偏长，临证可加减化裁，灵活运用。

上述发现提示我们，对于小儿肺炎的临床治疗，应注重三因制宜，既要注重小儿的生理病理特点，又要注意肺炎发生的地域特征，同时要把握中药方剂的最佳应用时机。

1 姜之炎,姜永红,石李,等.小儿肺炎急性期中医证候与病原体分布规律研究.上海中医药杂志,2010,44(2):14-15.

2 徐超,王雪峰.182例儿童咳嗽病原学与中医证型相关性分析.中医儿科杂志,2013,9(1):43-45.

3 吕玉霞,吴士明,孙瑭,等.城市与农村小儿肺炎中医证型及病原体的临床特点.中医儿科杂志,2009,5(1):16-20.

4 李晓,姜之炎.六味小青龙汤治疗痰饮郁肺型小儿咳喘临床举隅.中国中西医结合儿科学,2014,6(5):409-410.

5 徐蓉娟,徐小圃.中医儿科学术流派奠基者的学术经验简介．《中医学术流派菁华》编委会中医学术流派菁华—中华中医药学会第四次中医学术流派交流会论文集．2012:209-211.

6 李毅.儿科疾病诊断标准.北京:科学出版社,2001:167.

7 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南试行(2013年修订)(上).中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.

8 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南试行(2013年修订)(下).中华儿科杂志,2013,51(10):856-862.

9 国家中医药管理局．中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准,南京:南京大学出版社,1994,78.

10陆鸿元,徐蓉娟,郭天玲.徐小圃、徐仲才临证用药心得十讲.北京:中国中医药出版社,2013:175.

11施国善,王有鹏.寒地儿科浅议.中国科技论文在线.http//:paper.edu.cn.

12王雪峰,姜之炎,等.小儿肺炎中医证候演变规律研究.中医杂志,2005,46(5):374-376.

13田明明,王雪峰.养阴润肺汤加减治疗小儿殷墟咳嗽临床观察.辽宁中医药大学学报,2014,16(12):181-183.

14潘沅,林培政,罗炳德,刘等.小鼠流感病毒性肺炎湿热证模型建立.中国公共卫生,2009,25(2):197-199.

15孟仲法.小儿感染后脾虚综合征的诊断和治疗.上海中医药杂志,2000,4(10):12.