中美缓和医疗异与同

文/Wang.Xin Shelley (王欣)

当下，中国践行缓和医疗的先行者尤为可敬；未来，希望有更多人加入临床与研究的行列。

过去几十年，世界范围缓和医疗(palliative care)有了长足的进步，包括症状评估与控制、社会心理医疗、医患交流以及复杂的治疗决策等。缓和医疗在很多国家已是公认的医师与护理专业，并且有改善医疗质量证据可循。三年前，美国四分之一的50张以上床位医院中有缓和医疗的设置，在重症患者处理的渗透率上逐渐提高，成为大的趋势。同时，临终关怀(end of life care)已实践多年，治疗理念与国家政策均已成熟。中国虽暂无相关法规出台，但可喜的是，笔者看到中国大陆的综合医院或社区医院中，缓和医疗与临终关怀开始有了很好的理念普及基础，也有了很多有益的实践。

笔者工作单位为美国MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)。在这里，缓和医疗与中国内地的综合医院或者肿瘤医院的实施有同有异。相同之处是它可以体现在各种肿瘤科医生日常的症状控制与支持疗法，尤其是对可以治愈的患者。不同之处是，中国医院很少有缓和与支持医疗的专科设置，而MDACC有专业缓和与支持医疗科室，科室团队包括有缓和医疗专业执照的医生、护士、社会工作者、属灵安慰、康复辅导、案例管理人员等，可为患者提供全方位的支持治疗，服务对象有可治愈的早期患者和不可治愈的晚期患者，其医疗形式是门诊、各科住院患者会诊和缓和医疗住院病床三个部分。同时，MDACC的内科及其他专业也会提供协同处理特殊患者的状况。值得一提的是，因为MDACC并非临终关怀(Hospice)机构，所以，当患者被确定不能再接受积极的抗肿瘤治疗后会离开医院，晚期的缓和医疗与临终关怀有可能在患者当地医院或者安宁疗护(Hospice)机构完成。进入MDACC等肿瘤医院的患者，可自愿签署“生前预嘱”，不作强求，而一旦被确认转诊至Hospice，生前预嘱文书必须事先签署完成。

笔者所在休斯顿地区，Hospice机构在上世纪八十年代就开始了运作，目前已有上百家。分盈利与非盈利机构，不光面对晚期癌症患者，也面对慢性病晚期的患者或者垂危的儿童。患者须具备以下条件：被认定为预期生命在六个月以内，有不做有创抢救等“生前预嘱”，患者或家属签字的法律文书及相关保险等。进入Hospice的患者，大多数将在家中进行缓和治疗，与住院治疗差别不大。理想的团队由医生、护士、护理和社会志愿者、心理辅导人员组成。团队首先进行家访，之后跟进相关医护工作。

近20年，中国内地在缓和医疗方面的研究和实践进展迅速。起始于上世纪九十年代，缓和医疗和癌症疼痛相关培训受益于原卫生部与美国专家的合作协定，在中国五个大型城市举办了3至5日深入的缓和医疗学习班。这些学员已成为中国这个领域的骨干力量，承担起中国缓和医疗先行者的重任。在中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)推动下，中国内地致力于缓和医疗的队伍在不断壮大。同时，几个逐渐成形的综合医院中的缓和医疗项目，以及疑难问题的专家共识已逐渐扩大到基层的疼痛和缓和医疗培训、使用阿片类药物的政策等，共同构成中国缓和医疗进步的关键力量。近年来，中国国内社区的缓和医疗实践被迅速拉动，已有美国Hospice不做抗癌治疗的基本观念与基本处置能力。然而在中国农村，相关缓和医疗的政策帮扶有待加强，即将更多缓和医疗药物纳入医保，对基层医务人员做进一步培训等。

中医中药方法进行癌症症状控制一直是中国缓和医疗的一大特色，例如癌性疲劳控制。虽然国内专家对中医药精华有很多有益探索，但从全世界范围来看，除了针灸，有效的中药尚未走出国门，有待严谨的临床研究和临床试验。助推祖国医学走向世界，或可成为中国对世界缓和医疗领域的贡献。