双腔胃管代替传统胸腔引流管在胸腔镜肺叶切除术中的应用

王世敏 徐广全

双腔胃管代替传统胸腔引流管在胸腔镜肺叶切除术中的应用

王世敏 徐广全

目的 探讨在胸腔镜下肺叶切除术中用双腔胃管代替传统胸腔引流管的可行性及优势。 方法 回顾性分析自2015年7月-2016年4月胸腔镜下肺叶切除患者106例，随机分为实验组及对照组各53例，分别应用16F双腔胃管及28F传统胸腔引流管，对比术后留置16F双腔胃管与传统28F胸腔引流管患者的术后疼痛、引流效果、术后相关并发症等数据，从而判断胃管在引流方面的临床效果。 结果 实验组(胃管组)在术后第 1 d、2 d、3 d 疼痛程度、皮下气肿发生率、拔管后气胸的复发率、引流管口愈合时间及引流管口持续渗出时间均较对照组(传统胸腔引流管组)低(P<0.05)，在引流效果、更换引流管率、胸腔感染率、带管及住院天数上均无显著差异(P>0.05)。结论 双腔胃管代替传统胸腔引流管在胸腔镜肺叶切除临床应用中具有疼痛小、可有效防止管腔堵塞、引流效果满意、术后恢复快的优势。

双腔胃管；胸腔引流管；胸腔镜

近年来随着胸外科手术的发展，更少的手术损伤以及减轻术后疼痛已经成为外科医生追求的目标之一。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出现有着里程碑的意义。手术方式、麻醉、护理各方面的进步，其主要目的是提高治疗效果、减少术后并发症。而近30年来与胸外科手术快速发展成鲜明对比的是传统胸腔闭式引流术的停滞不前，目前快速康复理念逐渐被人们推崇，传统胸腔闭式引流术的不足也因此凸显出来[1]。主要表现在：胸腔引流管可增加术后疼痛，不利于患者咳嗽排痰和夜间休息，对患者恢复锻炼和日常生活等有不同程度的影响[2-3]。并且胸管的拔出并无规范的时间，多数情况取决于胸外科医生个人经验，而这又直接影响病人住院天数和费用[4]。近年来探索胸腔引流的新方法和传统引流方法的改进，也成为研究的热点。本实验旨在探讨全胸腔镜肺叶切除术后放置16F(1F≈0.33 mm)双腔胃管，用以替代传统28F胸腔引流管的可行性及安全性。

资料与方法

一、临床资料

纳入自2015年7月至2016年4月期间我院胸外科行全胸腔镜下肺叶切除术患者。入选标准：术前病理诊断为原发性肺癌，术中冰冻为肺癌，肿瘤局限于一个肺叶且均可行淋巴结清扫。排除标准：中转开胸，术后证实炎性病变及结核，合并脓胸、血胸，二次手术者及肿瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位。106例入组分析，其中男性65例，女性41例，年龄在47-81岁。合并高血压37例，冠心病24例，糖尿病18例，术前检查合并症控制良好，无严重并发症及转移，均适合手术。术后病理证实原发性肺癌106例，腺癌72例，鳞癌31例，其他3例。患者分为对照组和实验组，每组随机分配53例患者。实验组术后置入16F双腔胃管，对照组术后仍放置传统胸腔引流管。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、 手术方式

所有患者均采用单向式胸腔镜肺叶切除法+系统淋巴结清扫。系统淋巴结清扫，左侧常规清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结。

三、置管方式

术后实验组以16F(直径约5.3mm)双腔胃管从观察孔或最低操作孔置入胸腔，胃管进入胸腔先向后下至肋膈脚(需保证肋膈角处有侧孔)，再沿后胸壁弧形向上直至胸膜顶，不需留置预置线，关闭辅管腔，常规缝合刀口并固定胃管即可。待患者翻身拔出气管插管后，用负压吸引辅助麻醉师建立胸内负压状态即可，术后不需继续使用负压。对照组仍由观察孔放入传统28F(直径约9.3mm)胸腔引流管并留预置线，待拔管后结扎预置线以封闭管口。

四、术后处理

两组术后均使用普米克令舒加沐舒坦雾化吸入，二代头孢类抗生素，鼓励早期咳嗽并给与拍背。胸腔引流量低于150mL/天[5]，引流液淡黄，胸片显示肺复张良好时拔出引流管。

五、观察指标

对两组手术时间、术中出血量、术后疼痛情况采用WHO推荐的视觉模拟评分法(VAS)评分[6]、每日引流效果及带管天数、 术后及拔管并发症、 住院天数进行观察。

六、统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料(均数±标准差)比较采用t检验，计数资料(实际例数及百分比)的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者临床特征分析

两组患者年龄、性别、疾病种类，无统计学意义。术前伴随疾病均控制良好。

二、两组患者术中及术后情况比较

两组均无死亡，治愈出院。实验组及观察组在切除范围、术中胸膜粘连情况、手术时间、术中出血、每日引流量、带管时间及住院时间上无统计学意义(P>0.05)。实验组在术后疼痛、术后并发症发生率上要优于对照组，P<0.05。(见表1)。

三、术后随访

术后随访，实验组患者引流口愈合时间(4.26±1.49天)较对照组(6.13±1.68天)短，且拔管后引流口持续渗液的发生(实验组1例)也明显少于对照组(对照组7例)。(见表2)。

表1 两组患者一般情况及手术情况的比较

讨 论

表2 两组术后疼痛、并发症、引流效果、带管天数及住院天数的比较

从胸腔引流系统出现至今已近百年，随着胸腔镜技术的发展，人们开始探讨传统胸腔闭式引流的不足，进而开始探索新的引流技术。较之传统的双管引流，近十年来单管引流的应用已被证实可取得同样的临床效果，并且在舒适度及术后恢复上有明显优势[7-8]。在目前的临床应用中大家常用的引流管管径大小以32 F、28 F为主，但也显示了其临床应用中的问题：① 引流管口径粗，加重术后疼痛，不易密闭，周围渗液较多，拔管后愈合较慢。② 材质较硬，患者胸腔内异物感，影响排痰及下床活动。③ 术后需留预置线，拔管时结扎，操作繁琐，增加拔管后气胸率。随着快速康复外科的发展，已有主张使用16F管径引流管的观点出现[9]，甚至有术后不安置引流管的报道[10]。胸腔引流的目的是通畅的引流液体及气体，同时还应关注引流口的愈合，从而改善引流管径、置管及固定方式[11]。

根据传统流体力学，通过管道横断面的流体量遵循的是 Poiseuille 定律。根据 Poiseuille 定律，流量与单位长度上的管道半径的四次方成正比与管道的长度L成反比，与液体的黏稠度成反比。特别对于粘稠度大的液体，大内径胸引管的流速比小内径引流管有明显优势。但对于与人体渗出液相同黏稠度的液体，这种优势明显减小。

Gobien等人通过对临床资料的回顾性分析发现，当引流管内径较小时(5-6F)，病人发生了反复堵管而不得不进行重新置管，而当引流管内径增加到8F以上时，病人的引流时间，引流成功率之间没有明显差异，而且引流管内径越大，对病人的创伤越大，不舒适程度也越重[12]。

本研究采用的两种引流管在内径上虽有差距(半径差约2mm)，但在实际临床应用中16F双腔胃管仍取得了满意的引流效果。究其原因应为解剖性切除术后引流液大多为渗出液伴少量血液，且随着术后天数增加，引流液逐渐变为纯渗出液，其粘度进一步下降。Poiseuille 定律中流量与管径成正比的效果也因粘度下降而降低，所以16F管径并不会显著影响单位时间内的流量。

双腔胃管包括主管体、主管腔和辅助管腔，因此当发生堵塞时，操作者可以从主、辅两个流道分别冲洗，既可以达到良好的疏通效果，又可以避免堵塞物回流。也可利用墙壁式负压吸引联接主管腔，经辅管腔注入冲洗液，利用负压冲洗顽固的堵塞物。且硅胶胃管材质弹性好，不易压扁、扭转，减轻胸膜刺激，舒适度高；并具有组织损伤性小、操作简单、并发症少，患者依从性好，下床活动不受限；术后不需单独留预置线，可使引流管口与其他切口同期愈合同时拆线，拔管后不易留有瘢痕，患者易接受。

本实验证明了，16F双腔胃管代替传统胸腔引流管在胸腔镜肺叶切除临床应用中，具有疼痛小、引流效果满意、可有效防止管腔堵塞及术后恢复快的优势。随着未来继续深入研究，完善16F双腔胃管应用适应症及操作规范，其在临床中的应用是值得推广的。

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Application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy

WANGShi-min,XUGuang-quan.

DepartmentofThoracicSurgery,the2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150000,China

Objective To investigate the feasibility and advantages of nasogastric tube application in thoracoscopic lobectomy instead of traditional chest drainage tube. Methods 106 patients operated with thoracoscopic lobectomy from July 2015 to April 2016 were selected, and they were randomly divided into the experimental group and control group, 53 cases in each group. 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were applied in the two groups, respectively. Postoperative pain, the effect of drainage, postoperative complications and other data of patients who were treated with 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were compared, respectively, in order to determine the clinical effect of nasogastric tube in drainage aspect. Results The degree of pain, recurrence of pneumothorax after extubation, healing time of drainage entrance, subcutaneous emphysema incidence rate, and exudation duration of drainage entrance 1, 2, and 3 d after the surgery in the experimental group were lower than in the control group (P<0.05). However, there was no significant difference in drainage effect, replacement rate of drainage tube, chest infection rate, tube holding and hospital stay between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy has many advantages of minimal pain, lumen blocking prevention, satisfactory drainage effect and rapid recovery.

double-channel nasogastric tube; chest drainage tube; thoracoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.031

150000 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院 胸外科二病区

徐广全， E-mail：13904503643@163.com

2016-11-16]