单孔腹腔镜骶前囊性畸胎瘤切除1例

梅世文 罗成华 陈伟达 曾 嘉 何远翔 苗成利 金黑鹰

(北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科，北京 102200)

·病例报告·

单孔腹腔镜骶前囊性畸胎瘤切除1例

梅世文 罗成华 陈伟达 曾 嘉 何远翔 苗成利 金黑鹰*

(北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科，北京 102200)

本文报道2016年6月应用单孔腹腔镜技术完整切除骶前囊性畸胎瘤1例，患者为53岁男性，体检超声发现骶前肿物，在完善术前检查及完善术前讨论后，决定应用单孔腹腔镜切除骶前肿物，术中在骶尾部建立单孔腹腔镜操作平台，超声刀及无创伤抓钳配合游离骶前肿物，完整切除肿瘤。术后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。术后患者恢复良好，术后2个月随访无异常不适，二便正常，无盆腔神经损伤症状。

单孔腹腔镜； 骶前肿物

单孔腹腔镜手术的优势在于切口美观，在早期直肠癌、直肠息肉、胆囊疾病、妇科疾病中，单孔腹腔镜发挥着重要的作用[1～4]。本文报道应用单孔腹腔镜技术完整切除骶前肿物1例。

1 临床资料

患者男，53岁，主因“体检超声发现骶前肿物半年余”入院。2016年6月3日当地医院超声显示：盆腔直肠后方与尾骨之间有一10.3 cm×8.6 cm低回声占位，边界清楚，形态规则，包膜完整，直肠受压迁移，倾向于囊性肿物，不除外畸胎瘤。患者无不适症状及主诉，进食可，大小便正常。门诊以“盆腔占位性质待查”收入院。入院查体：腹部无阳性体征，直肠指诊可触及直肠后壁外压性肿物，质软，无压痛。初步诊断：盆腔肿物(性质待查)。入院后盆腔CT检查(图1～4)提示：直肠后方间隙内可见软组织肿块影，密度均匀，略呈圆形，大小约10.3 cm×7.4 cm，增强后未见强化，周围脂肪间隙尚清晰；肿物与直肠后壁分界不清，直肠受压，增强后未见异常强化。其余脏器未见异常。盆腔MRI平扫(图5～7)提示：尾骨与直肠间(偏左侧)可见不规则形稍短T1长T2信号，DWI呈高信号，大小约98 mm×91 mm×95 mm，病变与直肠间脂肪间隙存在，前列腺及直肠受压向前移位、变形，增强扫描呈轻度强化，中央部分始终未见强化。术前血常规、生化、凝血检查无异常。

于2016年6月23日行单孔腹腔镜骶前肿物切除术。气管插管静吸复合全麻，俯卧折刀位，臀部抬高，消毒，铺无菌巾，直肠内塞入碘伏纱布，直肠内探查肿瘤位于直肠后壁后方。取左侧臀部中线外切口，切口上方位于S4水平，下方距肛门上方1 cm水平，长3.5 cm。切开皮肤后向下切开脂肪组织，逐渐显露出肿瘤包膜。瘤体质软，超声刀沿包膜向上分离，分离一周后约显露出1/3瘤体，可见肿瘤位于骶骨前方、直肠后方，直肠被肿瘤顶起，直肠后壁与肿瘤粘连紧密，肿瘤紧贴骶骨。继续向上分离困难，遂切除部分尾骨，并用骨蜡止血。将单孔腹腔镜密闭装置平台(有2个5 mm孔及1个12 mm孔，COVIDIEN)，分别置入超声刀及无创伤抓钳，12 mm孔置入30°冷光源镜，2-0丝线缝合密闭装置平台与切开皮肤间空隙，建立气腹，压力8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(图8)。继续腔镜下向瘤体上方分离，分离至2/3瘤体，将肿瘤上界完全游离(图9)。直肠与肿瘤粘连紧密分离较困难，仔细分离肿瘤与直肠之间粘连，直肠壁无破损，至此肿瘤完整切除(图10)，包膜完整。2%碘伏水冲洗创面，无渗血，留置2根引流管分别从左右臀部引出。全层褥式缝合伤口，加压包扎伤口。手术时间54 min，术中失血约50 ml。无手术并发症。引流管术后6天拔除。术后病理提示：骶尾部成熟性囊性畸胎瘤(图11)。术后10天出院。术后2个月门诊随访，切口愈合良好，肛门功能正常，排尿正常，无疼痛不适。

图1 盆腔CT平扫，可见肿物密度均匀，边界清楚，位于直肠后方骶骨前方 图2 增强扫描未见肿物强化，密度均匀，稍高于膀胱密度 图3 静脉期扫描未见肿物异常 图4 增强期矢状位扫描可见肿物位置较低，位于S3水平以下 图5 盆腔MRT T2序列扫描可见肿物内不规则信号 图6 T2压脂序列提示肿物内容物为不规则液性组织 图7 DWI肿物呈高信号 图8 切开骶尾部皮肤，建立单孔腹腔镜 图9 超声刀游离肿物与骶前间隙图10 肿物切除后盆底腔隙情况 图11 术后病理(HE染色 ×5)为成熟性囊性畸胎瘤

2 讨论

目前，骶尾部肿瘤通常采用经骶入路或腹骶联合入路[5]。经骶入路优势在于不用进入腹腔，且直接分离肿瘤，骶前出血的风险相对较低，但患者通常采用俯卧体位，当肿瘤与骶前关系密切时，尤其是骶骨固定无法牵拉，肿瘤在骶前游离困难较大，出血风险较大[6]。文献报道[7，8]，肿物超过S3水平往腹腔延伸为骶部入路的禁忌，因为无法经骶继续向上游离，需改变患者体位，经下腹部入路继续游离切除肿物，腹部、骶尾部两个切口，影响术后恢复，同时增加骶尾部伤口感染率。

本例我们利用单孔腹腔镜技术，在骶尾部建立通道，通过腹腔镜设备游离肿物与骶前间隙。这样的手术依据是利用腔镜在狭小空间内操作的优势进行的。镜下间隙暴露更明显，超声刀及抓钳在盆底骶前间隙可以自由转换，抓钳向下轻压肿瘤可以为超声刀操作暴露出更大空间，更有效地暴露，减少骶前出血。同时避开骶骨的影响，可以继续向上游离肿物，超过S3平面。

单孔腹腔镜在骶前的应用中也存在一些问题，本例术中肿瘤与直肠间隙的游离较困难，因为骶骨的阻挡，腹腔镜无法充分在俯卧位体位条件下向直肠侧暴露，分析其原因在于我科使用的器械为直线操作，在骶前狭小空间内不能充分形成“三角形”结构，操作范围及灵活程度都受限制，根据此问题可以进一步研制专用器械，以改善各方位暴露问题。

本例利用单孔腹腔镜切除骶尾部肿瘤，充分发挥了单孔腹腔镜微创的优势，我们将继续开展类似手术，选取边界清楚、肿瘤位于低位骶前为主，观察单孔腹腔镜有效性和安全性，同时也进一步完善手术操作过程及对手术器械的改进，积累有效资料对此术式进行更加科学合理的论证。

1 Burghardt J,Buess G.Transanal endoscopic microsurgery (TEM):a new technique and development during a time period of 20 years.Surg Technol Int,2005,14:131-137.

2 朱江帆，胡 海，马颖璋,等．用改良的器械实现腹壁无可见瘢痕的经脐入路腹腔镜胆囊切除术.中国微创外科杂志，2009，9(1):56-58．

3 Makino T,Milsom JW,Lee SW.Feasibility and safety of single-incision laparoscopic colectomy:a systematic review.Ann Surg,2012,255(4):667-676.

4 Rubel IF,Seligson D.Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement:the green-stick fracture of the sarcum.Pediatr Radiol,2001,31(6):447-449.

5 Igami T,Nojiri M,Shinohara K,et al.Clinical value and pitfalls of fluorescent cholangiography during single-incision laparoscopic cholecystectomy.Surg Today,2016 Mar 22.[Epub ahead of print]

6 Wakasugi M,Tei M,Omori T,et al.Single-incision laparoscopic surgery as a teaching procedure:a single-center experience of more than 2100 procedures.Surg Today,2016,46(11):1318-1324.

7 Van De Winkel N,De Vogelaere K,Vanhoeij M,et al.Single-incision laparoscopic intragastric surgery for a pancreatic pseudocyst.Acta Chir Belg,2015,115(6):429-432.

8 Antoniou SA,Antoniou GA,Antoniou AI,et al.Past,present,and future of minimally invasive abdominal surgery.JSLS,2015,19(3). pii: e2015.00052.

(修回日期：2016-10-04)

(责任编辑：王惠群)

Single-port Laparoscopic Presacral Cystic Teratoma Resection: Case Report

MeiShiwen,LuoChenghua,ChenWeida,etal.

DepartmentofRetroperitonealTumorSurgery,PekingUniversityInternationalHospital,Beijing102200,China

JinHeiying,E-mail:jinheiying@pkuih.edu.cn

Single-port laparoscopic surgery; Presacral tumor

D

1009-6604(2017)03-0279-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.025

2016-09-08)

*通讯作者,E-mail：jinheiying@pkuih.edu.cn

【Summary】 This paper reported a case of surgical procedure of the presacral cystic teratoma conducted by single-port laparoscopic technique in June 2016. A 53-year-old male patient was found a presacral tumor by ultrasound examination. With preoperative examinations and discussions, our team decided to apply the single-port laparoscopic removal of the presacral mass. The single-port laparoscopic operating platform was established in the sacral part. The presacral mass was separated with non-invasive ultrasonic scalpel and forceps. Then the tumor was completely resected. Histological examination showed a mature cystic teratoma. With good postoperative recovery, the patient was followed up for 2 months without abnormal discomfort. The urine and stool were normal. No symptoms of pelvic nerve injury were seen.