不同性别急性冠状动脉综合征患者临床特征及预后影响因素分析

卜海伟 刘静怡 王明慧 张英 王文丰 李舒承 张娜 黄贤胜 孙王乐贤

·临床研究·

不同性别急性冠状动脉综合征患者临床特征及预后影响因素分析

卜海伟 刘静怡 王明慧 张英 王文丰 李舒承 张娜 黄贤胜 孙王乐贤

目的 探讨不同性别急性冠状动脉综合征(ACS)患者的临床特征及影响预后的因素。方法 连续入选2014年1月至2015年10月承德医学院附属医院心脏内科行经皮冠状动脉介入治疗并符合纳入标准的ACS患者845例，其中女207例(女性组)，男638例(男性组)，收集患者的基线资料及所有临床资料，建立冠状动脉造影数据库,规律随访，进行预后分析。结果 两组患者主要不良心血管事件及全因死亡率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。女性组患者年龄[(60.3±9.8)岁比(55.8±10.3)岁，P<0.001]、发病到首次就诊时间[365(14，460)d比60(5，1095)d，P<0.001]、疾病加重到就诊时间[168(24，360)h比96(9，360)h，P=0.007]、高血压病(70.0%比52.5%，P<0.001)、血脂异常(63.3%比53.4%，P=0.013)、2型糖尿病(32.4%比21.2%，P<0.001)比例等显著高于男性组，差异均有统计学意义。多因素Cox风险回归模型显示，因心脏事件再入院、入院48 h内室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)、入院时白细胞升高、B型脑利钠肽>100 pg/ml、左心室肥厚均为影响ACS患者预后的独立危险因素，其HR值分别为4.590、4.174、2.861、2.199、3.503(均P<0.05)。结论 女性ACS患者较男性初始患病年龄大，就诊延迟更为明显，合并高血压病、血脂异常、2型糖尿病等代谢性危险因素患病率高，但女性与男性患者远期预后差异无统计学意义。

急性冠状动脉综合征； 经皮冠状动脉介入治疗； 危险因素； 预后

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全球中老年人群致死和致残的首位原因[1]，而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是危重的临床类型，包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗ACS的重要策略，明显改善ACS患者预后[2-3]。近年来，性别对行PCI的ACS患者预后的影响尚存争议[4]。本研究对不同性别ACS患者的临床特征进行比较，并对不同性别ACS患者PCI术后影响预后的因素进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入2014年1月至2015年10月于承德医学院附属医院心脏内科住院并行PCI的ACS患者共929例中符合入选标准的患者845例，其中女207例(24.5%，女性组)，男638例(75.5%，男性组)。

1.1.1 入选标准 年龄≥18岁，且符合以下任何一项者入选。(1)STEMI诊断根据2013年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)制定的标准[5]：心肌坏死标志物，首选肌钙蛋白升高超过第99百分位上限；合并以下至少1项，心肌缺血症状≥20 min，心电图相邻2个或以上导联ST段抬高；(2)NSTEMI诊断标准[6]：心肌坏死标志物升高同STEMI；合并以下至少一项，心电图ST段压低和(或)T波倒置，心肌缺血症状；(3)UA诊断标准[6-7]：心电图ST段压低和(或)T波倒置，有心肌缺血症状，但无肌钙蛋白升高；(4)冠状动脉造影诊断标准：左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉或主要分支管腔狭窄>50%。所有入组患者均知情同意。1.1.2 排除标准 出现以下任何一项者即排除：(1)继发心绞痛或心肌梗死；(2)结缔组织病合并冠状动脉血管炎；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并肥厚型心肌病、瓣膜病等其他严重心脏疾病；(5)冠状动脉栓塞；(6)冠状动脉痉挛、肌桥或冠状动脉扩张等导致的心绞痛或心肌梗死；(7)合并严重的全身系统性疾病等。

1.2 资料收集及相关定义

1.2.1 收集患者资料 (1)基线资料；(2)疾病发病到首次就诊时间、疾病加重时间、心肌缺血症状、心源性休克、心力衰竭及体征等临床表现。

1.2.2 相关定义 (1)高血压病[8]：未服用高血压药物下收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≤90 mmHg，或既往有高血压病史，目前正在应用高血压药物。(2)血脂异常：符合以下至少一项即诊断为血脂异常和(或)脂蛋白异常血症：三酰甘油>1.7 mmol/L、总胆固醇>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>3.37 mmol/L。(3)2型糖尿病：多尿、多饮、多食、体重减轻等症状并且随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量实验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或无糖尿病症状，2次血糖符合上述标准。(4)低钾血症：任意1次血清K+浓度<3.5 mmol/L。(5)吸烟：根据1984年世界卫生组织关于吸烟的定义，即每日吸烟1支以上，持续≥1年。(6)肥胖：体重指数(BMI)≥28 kg/m2。(7)外周动脉疾病：指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。(8)复发心绞痛：心绞痛患者经标准药物治疗和PCI术后再次出现心绞痛。(9)梗死后心绞痛：心肌梗死后1个月内再次出现心绞痛。(10)心脏事件再入院：患者出院后由于复发心绞痛、梗死后心绞痛、心力衰竭或心源性休克再次入院。(11)出血并发症：PCI术后出现消化道出血、泌尿道出血、颅内出血、动脉穿刺部位血肿等。(12)血管并发症：继发冠状动脉夹层、支架内血栓、冠状动脉穿孔等。(13)全身并发症：对比剂肾病、药物诱导血小板减少症。1.3 冠状动脉介入诊疗及随访

所有患者均以Judkins法行冠状动脉造影术，由心内科介入医师共同分析结果，根据患者的临床需要决定是否行PCI。所有患者在出院1个月、3个月、6个月及以后每年随访一次。随访方式主要为门诊复查，不能来院者使用电话随访、信函和家访作为补充。随访主观指标包括复发心绞痛、梗死后心绞痛、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、药物、戒烟等；客观指标包括血压和心率、超声心动图、血脂水平、空腹血糖、糖化血红蛋白等。主要预后终点事件：全因死亡及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE；包括心源性死亡、心源性休克、再发心肌梗死、心力衰竭、支架内再狭窄等)。所有研究人员统一培训，使用相同的纳入标准、研究变量标准和随访策略等，尽可能减少选择偏倚和测量偏倚。由心内科研究生负责建立研究对象的基线与随访数据库。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较(表1)

两组患者典型心绞痛、冠心病家族史、既往PCI史、既往脑梗死史、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级、C反应蛋白>3 mg/L、纤维蛋白原>4 mg/L、室壁运动减低、左心室射血分数<40%比例及冠状动脉病变支数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；女性组患者年龄、发病到首次就诊时间、疾病加重到就诊时间、UA/NSTEMI、放射痛、高血压病、2型糖尿病、血脂异常、外周动脉疾病、既往脑出血史、Killip分级2～4级、心电图ST压低、血小板计数>350×109/L、低钾血症比例显著高于男性组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而女性组患者BMI≥28 kg/m2、STEMI、吸烟、既往心力衰竭史、心电图ST抬高、病理性Q波、白细胞计数>9.5×109/L、术前肌酸酐>92 μmol/L、左心室舒张末期前后径≥50 mm、左心室肥厚比例显著低于男性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组患者并发症、治疗情况及预后比较(表2)

两组患者入院48 h室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)、出院用药[阿司匹林、他汀类、氯吡格雷、β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ACEI/ARB)]、出血并发症、血管并发症、全身并发症、MACE及全因死亡比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。女性组患者B型脑利钠肽(BNP)>100 pg/ml、择期PCI、复发心绞痛、梗死后心绞痛、心脏事件再入院比例显著高于男性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而急诊PCI、入院24 h用药(氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班)比例均显著低于男性组，差异亦均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 Cox风险回归模型分析及生存分析

将发生MACE的患者作为MACE组，未发生MACE的患者作为非MACE组，以MACE组和非MACE组为基础进行单因素筛选，以P<0.1的因素纳入多因素Cox风险回归模型(表3)。多因素Cox风险回归模型显示，因心脏事件再入院、入院48 h内室速或室颤、入院白细胞升高、BNP>100 pg/ml、左心室肥厚均为影响ACS患者预后的独立危险因素，其HR值分别为4.590、4.174、2.861、2.199、3.503(均P<0.05)，不同性别ACS患者发生MACE风险差异无统计学意义(表4)。

女性组207例患者随访期间共16例(7.7%)发生MACE，男性组638例患者57例发生MACE，两组间无MACE的Kaplan-Meier曲线见图1。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程加速，ACS发病率、死亡率逐年攀升。了解不同性别ACS的临床特征及危险因素，对ACS患者及时诊断、选择治疗策略具有重要意义。本研究发现，与男性ACS患者比较，以60岁为分界限，女性60岁后ACS的患病率逐渐增高并超过男性患者，可能与女性绝经后雌激素的保护作用弱化相关；男性患者吸烟、既往心力衰竭病史、既往PCI史比例大；女性患者UA/NSTEMI患病率高，而STEMI患病率较男性组低，这与Perl等[9]研究结果相当。

表1 两组患者临床特征比较

注：BMI，体重指数；UA，不稳定型心绞痛；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；STEMI，ST段抬高心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；Killip，急性心肌梗死心力衰竭心功能分级；NYHA，纽约心脏病协会

本研究还发现，女性ACS患者就诊明显延迟，女性、男性ACS患者从发病到首次就诊中位时间分别为365 d与60 d，症状加重到就诊中位时间分别为168 h与96 h，女性患者就诊延迟问题较男性更为突出；女性患者典型胸痛较少见，多表现为非典型部位疼痛，合并高血压病、2型糖尿病、血脂异常等代谢性危险因素，其根本原因在于不同性别有不同的性染色体遗传方式，X、Y染色体携带的代谢性疾病基因的差异决定了危险因素和临床特征的差别[10]。因此，临床医师应具体评估不同性别ACS患者危险因素及临床特征差异，根据指南给予合理的二级预防策略[5-7]，努力推进二级预防各项危险因素达标具有重要临床意义。

表2 两组并发症、治疗情况及预后比较[例(%)]

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；BNP，B型脑利钠肽；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；MACE，主要不良心血管事件

经过中位随访时间为337 d的单因素分析结果显示，不同性别ACS患者全因死亡、PCI并发症、MACE发生率比较，差异均无统计学意义。多因素Cox风险回归模型证实，心脏事件再入院、入院48 h内室速或室颤、入院白细胞升高、BNP>100 pg/ml、左心室肥厚均为ACS患者预后不良的独立危险因素。Lansky等[11]研究显示，超声诊断左心室肥厚患者PCI术后30 d内心源性死亡和卒中发生率均较高，左心室肥厚STEMI患者1年全因死亡或卒中的风险增加1.99倍，而本研究显示左心室肥厚使ACS患者发生MACE的风险增加3.503倍。Pedersen等[12]发现多态性恶性室性心律失常增加死亡风险。本研究显示，入院48 h内室速或室颤使ACS患者预后风险增加4.174 倍，入院白细胞升高、BNP>100 pg/ml导致ACS患者发生死亡及MACE的风险分别增加2.861、2.199 倍，与既往研究结果相近[13-14]。本研究中经过校正多因素后，性别不是影响ACS患者预后的独立危险因素。Hess等[15]研究同样发现性别不是影响ACS患者预后的独立危险因素，与本研究结果相近。

表3 MACE组与非MACE组单因素筛选[例(%)]

注：STEMI，ST段抬高心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；BNP，B型脑利钠肽；NYHA，纽约心脏病协会；LVEDd，左心室舒张末期内径；MACE，主要不良心血管事件

表4 两组ACS患者Cox风险回归模型

注：BNP，B型脑利钠肽

log Rank χ2=0.216,P=0.642图1 两组患者无主要不良心血管事件Kaplan-Meier曲线分析

本研究为单中心研究，样本量较小，有一定的局限性，尚需扩大样本量继续随访。总之，本研究发现女性ACS患者病死率及MACE发生率、PCI术后远期预后与男性患者差异无统计学意义。但女性ACS患者较男性患者患病年龄大，就诊延迟更为突出，高血压病、高血糖、血脂异常等代谢性危险因素患病率较高，PCI术后出血风险较高。因此，临床医师应关注不同性别ACS患者临床特征，规范控制危险因素，积极做好二级预防。

[1] Shavelle DM. Almanac 2015: coronary artery disease. Heart, 2016,102(7):492-499.

[2] Dehmer GJ, Blankenship JC, Cilingiroglu M, et al. SCAI/ACC/AHA Expert Consensus Document：2014 update on percutaneous coronary intervention without on-site surgical backup. J Am Coll Cardiol,2014, 63 (23):2624-2641.

[3] 孙静，孙王乐贤，张爱文，等.经皮冠状动脉介入治疗对高龄急性冠状动脉综合征患者预后的影响.中国介入心脏病学杂志，2015,23(3)：141-144.

[4] Anderson ML, Peterson ED, Brennan JM, et al. Short- and long-term outcomes of coronary stenting in women versus men：results from the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid Services Cohort. Circulation,2012,126 (18):2190-2199.

[5] Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD:the task force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2013, 34 (39):3035-3087.

[6] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37(3):267-315.

[7] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction . J Am Coll Cardiol, 2013, 61(23):e179-e347.

[8] Rosendorff C, Lackland DT,Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease, a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2015, 65 (18):1998-2038.

[9] Perl L, Bental T, Assali A, et al. Impact of female sex on long-term acute coronary syndrome outcomes. Coron Artery Dis, 2015, 26 (1):11-16.

[10] 孙王乐贤, 严健华,赵肖弈,等.女性急性冠状动脉综合征的危险因素与冠状动脉造影特征.中华心血管病杂志,2012,40(11):897-901.

[11] Lansky AJ, Ng V, Fahy M, et al. The Impact of electrocardiographic left ventricular hypertrophy on mortality in patients with STEMI undergoing primary PCI: analysis from the HORIZONS-AMI trial. JACC, 2013, 61 (10 Suppl): E1884.

[12] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm,2014,11 (10):e166-e196.

[13] Palmerini T, Mehran R, Dangas G, et al. Impact of leukocyte count on mortality and bleeding in patients with myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary interventions analysis from the harmonizing outcome with revascularization and stent in acute myocardial infarction trial. Circulation, 2011,123(24):2829-2837.

[14] Goyal BM, Sharma SM, Walia M. B-type natriuretic peptide levels predict extent and severity of coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome and normal left ventricular function. Indian Heart J, 2014, 66 (2):183-187.

[15] Hess CN, McCoy LA, Duggirala HJ, et al. Sex-based differences in outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a report from TRANSLATE-ACS. J Am Heart Assoc, 2014, 3 (1):e000523.

Clinical characteristics and prognosis of patients with acute coronary syndrome undergone percutaneous coronary intervention in different gender

BUHai-wei,LIUJing-yi,WANGMing-hui,ZHANGYing,WANGWen-feng,LIShu-cheng,ZHANGNa,HUANGXian-sheng,SUNWang-lexian.

DepartmentofCardiology,TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,InstituteofCardiovascularMedicine,Chengde067000,China

Correspondingauthor:SUNWang-lexian,Email:lixiansun01@126.com

Objective To compare the clinical and prognostic risk factors of the patients with acute coronary syndrome (ACS) of different genders. Methods We consecutively enrolled 207 women and 638 men with ACS who received PCI from January 2014 to October 2015 in our hospital. The clinical and angiographic data of the patients were collected and followed up for two years by physicians in the department of cardiology. Results Female patients were found to have higher age than male patients in this study [(60.32±9.8) years oldvs. (56±10) years old,P<0.001], and the median time from the onset to exacerbation of ACS (365 daysvs. 60 days) and to the first medicine contact of female patients were significantly later than male (168 hoursvs. 90 hours) (allP<0.001), respectively. The co-morbidities of hypertension (70%vs. 52.5%), dyslipidemia (63.3%vs. 53.4%), and type 2 diabetes mellitus (32.4%vs. 21.2%) were significantly higher in female ACS patients than those in male (allP<0.05). There was no significant difference in all-cause death and the major adverse cardiac events(MACE) between the 2 gender (P>0.05). Multivariate Cox regression study showed that the readmissions for cardiac events, ventricular tachycardia/ fibrillation within 48 hours of hospitalization, elevation of white blood cell count， increase in BNP levels and left ventricular hypertrophy were all independent prognostic factors of ACS. There was no difference in the risk of MACE between different gender patients with ACS. Conclusions Female patients with ACS undergone PCI were older, had much longer delay from the onset and exacerbation of ACS to the first medicine contact than male. Higher co-morbidities of hypertension, dyslipidemia and type 2 diabetes mellitus were found in female than male. No sex differences were found in long term prognosis of patients with acute coronary syndrome undergone percutaneous coronary intervention in this study.

Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Risk factors； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.008

067000 河北承德，河北省承德医学院附属医院心脏内科 承德市心血管病研究所

孙王乐贤，Email：lixiansun01@126.com

R541.4

2016-09-08)