经颅直流电刺激对非流利型原发性进行性失语症的治疗作用

邓静 唐金华 倪丽君

非流利型原发性进行性失语症（nonfluent variant primary progressive aphasia，NFVPPA）属于原发性进行性失语（primary progressive aphasia，PPA），临床主要表现为语言性的言语错误或无语义的错误[1]。而同语言相比较，书写能力得到相应保留，所以绝大部分患者采用书写作为日常交流的基本方式，病情进行性发展为缄默[2，3]。NFVPPA患者病情倘若发展到后期将严重影响其生存质量，因此早期进行有效的康复治疗，有助于患者部分语言功能的保存及生存质量的提高[4～6]。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是近年来被引用至临床神经内科的一种非侵袭性治疗技术，其主要通过微电流刺激大脑皮质，引发皮质层兴奋性的改变而改善脑功能[7]。据相关临床研究报道，tDCS可以通过使用微弱极化直流电刺激人类Broca区，实现记忆障碍患者图命名能力的提高[8]。为探索语言训练基础上结合tDCS理疗对NFVPPA患者的临床实效，本研究对40例NFVPPA患者进行了临床对照实验和随访观察，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年12月～2016年9月，在我院神经内科进行住院治疗的40例非流利型原发性进行性失语症患者，随机分为实验组和对照组，每组20例。

1.1.1 诊断标准：符合全国脑血管病学术会议（第四届）拟定的NFVPPA诊断标准[4，9]。主要内容包括：病程中语言功能障碍最为突出，进展速度最快，语言功能检查表现为找词困难、命名障碍、词语理解障碍。常伴有构音障碍或言语失用症，书写功能相对保留。发病2年内只表现和语言障碍有关的日常生活、行为问题，其他认知功能相对得以保留。影像学检查（电子计算机断层扫描和磁共振成像）显示，左额叶后部和岛叶的脑萎缩，无脑卒中或肿瘤等特殊病因。

1.1.2 纳入标准：年龄55～65岁；临床确诊NFVPPA症；首次发病，且均为右半球单侧功能障碍；文化程度初中（或中专）及以上；发病前语言功能正常；右利手；患者或家属签署知情同意书；本研究获得我院医学伦理委员会的批准[10]。

1.1.3 排除标准：有严重并发症；既往有脑梗死疾病史；发病前伴有认知障碍等老年痴呆性疾病；有冠脉搭桥等手术植入了金属性质的异物。

1.2 分组方法及治疗方法

1.2.1 对照组：接受常规语言训练，每次30分钟，每天2次，持续训练4周。①语言交往欲望培养：康复医师采用Scheuell刺激法对患者进行训练，通过鼓励手势调动患者交流的主动性，激发其与医师或同伴的交流欲望。②听理解训练：医师发出指令（由简到繁），要求患者执行，理解语句、故事或指令的含义。③口语表达训练：首先对患者进行读唇练习，针对错误发音及时纠正，随后开展朗读训练（单词、短句、长句、短文），并指导患者在口型发音基础上进行联想、问题回答。④书写训练：由书写简单的字、词逐步过渡到填词、短文撰写。

1.2.2 实验组：除语言训练（其训练频率和时间同对照组），患者还接受经颅的直流电刺激（低频rTMS）。刺激强度为患者健侧肢体运动诱发电位阈值强度的80%；刺激频率调节为1 Hz（序列20次脉冲、序列间隔2秒）；线圈固定且与颅骨表面相切，电刺激每次20分钟，每天1次，持续训练4周。直流电刺激所用仪器为IS200型电刺激器（四川智能电子实业公司，中国），刺激部位选择右侧的三角区域（Broca区体阳极刺激点，T3-Fz与F7-Cz的交叉点），其具体定位参照国际脑电图（10-20系统）的电极放置方法。

1.3 调查内容

所有患者治疗前进行基线资料的数据采集，治疗60天后进行实验后重复测量，具体包括如下。

①基本资料：年龄、病程、性别、失语类型（Broca失语、经皮质运动性失语、完全性失语、经皮质混合性失语）、NIHSS评分。

②ABC评分（汉语失语检查表）：包括谈话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用、计算共9个项目。

③语言检测：使用《汉语失语症心理语言评价与治疗系统（维京公司）》对患者进行评估，该系统共检测4个项目，包括视觉词-图匹配（30个高频词和30个低频词）、图命名（30个高频词和30个低频词）、词朗读（30个词汇）、词复述（20个词汇），所有受试对象对测试词汇不知情，使用电脑语音系统对患者进行自动评测。

④CADL评分（日常生活交流能力）：使用《日常生活交流能力评定法》对患者进行评定，根据患者得分期间划分等级：需要全面辅助（0～33分）、需要大部分辅助（34～67分）、在家庭内独立（68～92分）、实用水平（93～115分）、独立水平（116～136分）。

脑电和肌电：使用Neurofax脑电图仪（光电工业株式会社，日本）及配套软件对患者进行脑电（电极放置在脑病变一侧的枕区）的监测及分析；使用Telemyo2400DTS16通道表面肌电系统（Noraxon公司，美国）对患者进行肌电（电极放置在脑病变对侧的上肢肱二头肌/肱三头肌附近）的监测及分析。

1.4 统计分析

采用SPSS l8.0软件建立数据库并分析，多组计数资料的比较使用卡方检验，计数资料两两之间比较使用卡方切割检验方法，中位数比较使用秩和检验。以结果P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者年龄（t=0.465，P=2.024）、病程（t=0.155，P=2.024）、NIHSS评分（t=0.061，P=0.952）、性别（t=0.102，P=0.749）、失语类型（t=0.178，P=0.981）构成的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1，表2。

表1 两组患者年龄、病程及NIHSS评分（n=40）

表2 两组患者性别及失语类型（n=40）

2.2 两组患者ABC评分的重复测量方差分析

治疗前ABC评分，对照组为（40.86±10.29）、实验组为（4 0.9 1±1 0.3 5）；治疗后对照组为（43.15±11.36）、实验组为（59.78±9.13）。两组患者治疗前后ABC评分的重复测量方差分析，Mauchly’s球对称检验（P＞0.05），说明满足协方差矩阵球对称假设，不需要对结果进行校正。两组患者ABC评分存在差异（F=31.458，P＜0.001）；不同时点存在差异（F=126.984，P＜0.001），时间与分组存在交互作用（F=36.402，P＜0.001），见表3，表4。

表3 两组患者治疗前后ABC评分的方差分析

2.3 两组患者语言检测结果的比较

治疗前两组患者语言检查结果的差异无统计学意义（X2=1.205，P=0.752），治疗后语言检查结果的差异亦无统计学意义（X2=1.354，P=0.716）。但是患者语言检测结果中听词-图匹配、图命名、词朗读、词复述指标均有明显提高，见表5。

2.4 两组患者日常生活交流能力的比较

治疗前两组患者日常生活交流能力构成的差异无统计学意义（X2=1.067，P=0.900），治疗后两组患者日常生活交流能力构成的差异有统计学意义（X2=14.200，P=0.007），见表6。

表4 ABC评分不同时点及其与分组交互作用的方差分析(n=40)

2.5 两组患者治疗前后脑电和肌电监测结果的比较，两组患者治疗前后脑电和肌电监测波幅均有显著升高，频率有一定降低（P＜0.05）；治疗前脑电（Z=0.135，P=0.516）、肌电（Z=0.218，P=0.407）监测结果的差异不显著（P＞0.05）；治疗后脑电（Z=23.475，P=0.000）、肌电（Z=5.147，P=0.000）监测结果的差异显著（P＜0.05），见表7。

3 讨论

非流利型原发性进行性失语症是指对象神志和意识清晰、发音没有器质障碍情况下，由于大脑皮质部分功能区发生病理改变所引发的交流能力障碍，患者往往存在词汇减少和语言应用能力下降，其临床改变的实质是语言和思维双向转译机制的破坏，非流行型失语患者还存在发音困难情况[3，9]。失语症的康复过程是一个漫长过程，截至目前尚无有效临床治疗药物，但是及早的临床治疗对于保留患者的语言功能至关重要[11]。

本研究发现，经颅刺激结合语言训练相比语言训练，患者60天后ABC评分差异显著，这一研究结果与Binney RJ等的研究一致[12]。原因在于经颅刺激仪能使用体外脉冲磁场刺激脑部特定语言功能区，从而提高皮质Broca区域的兴奋性，降低语言镜像区域的皮质兴奋性，加快患者语言网络的重新构建或修复进度[11]。提高患者的谈话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用、计算能力。同时，时间因素对结果的影响明显，说明脑功能障碍患者失语症发生后，转归过程中存在一定的自动塑造过程，即通过周围神经组织的出芽让损伤的神经组织重获神经支配[13]。时间和分组之间存在交互作用，说明治疗或干预措施对患者的影响是持续性的动态过程，不同时点治疗效果的速度存在显著差异，而其速度变化规律有待进一步深入探究。

表5 两组患者语言检测结果的比较（n=40，%）

表6 两组患者日常生活交流能力比较

表7 两组患者治疗前后脑电和肌电监测结果的比较

本研究还发现，两组患者治疗60天后，语言检测结果中听词-图匹配、图命名、词朗读、词复述指标均有明显提高，其中实验组的恢复情况更好，但是两组的差异并无统计学意义。可能与NFVPPA患者往往存在左半球大面积的功能损害，甚至涉及到患者的岛叶和皮质下白质，语言功能损伤模式复杂，语言损伤区的修复和重建需要一定的时间周期，短期内脑功能障碍患者功能代偿能力有限，缺乏语言功能恢复的基础[14，15]。同时，由于实验组患者的语言功能恢复情况更有优势，其临床疗效长期表现在患者的日常生活交流能力上，是其初步具备社会交际能力的具体体现[16]。但是由于失语症的具体种类较多，本研究仅说明经颅刺激结合语言训练相比语言训练的效果更好，而NFVPPA疾病之外失语症的具体疗效、最佳治疗方案及刺激参数则需进一步深入研究验证。对患者脑电和肌电监测结果进行观察发现，两组患者治疗前后脑电和肌电监测到的波幅均有明显升高，频率有一定降低。同时，治疗两组患者后脑电、肌电监测结果的差异显著，说明不同康复方式对患者脑电和肌电均有不同程度的影响，但是由于未对积分肌电值进行具体的分析和比较，仍需进一步研究对该现象进行探究[14～16]。

本研究使用各量表对NFVPPA患者转归情况进行评价，受限于量表本身存在特异性、敏感性都相对较差的缺陷，导致研究所得结论存在一定偏倚，为进一步验证经颅直流电刺激治疗NFVPPA的可行性，应进一步扩大临床研究的同时，采用客观检测指标进行转归疗效的衡量。

综上所述，经头颅进行直流电刺激结合语言训练的方式治疗非流利型原发性进行性失语症的临床治疗效果较好，能显著改善患者的汉语失语状况及日常生活交流能力。该模式的临床应用具有一定的开发和推广使用价值，但具体的基础医学机制尚不清晰，其临床诊治规范也有待进一步探索。

[1]王斌，陶胜忠，刘展，等.癫痫灶切除术中皮层电刺激在脑皮层功能区定位中的应用[J].山东医药，2017，5（711）：55-57.

[2]汪洁，吴东宇，袁英，等.失语症心理语言评价指导经颅直流电刺激靶向治疗感觉性失语症：1例报告[J].中国康复医学杂志，2017，32（1）：102-105.

[3]槐雅萍，左秀芹，尹昱，等.经颅直流电刺激对脑卒中患者失语症恢复的影响[J].中国康复理论与实践，2016，2（210）：1137-1140.

[4]刘畅，吴东宇，敖纯利，等.经颅直流电刺激对基底核区病变后失语症合并认知障碍患者的1例报告[J].中国康复医学杂志，2015，30（9）：954-956.

[5]崔宝娟.脑血管病后的康复训练现况和临床应用[D].山东大学，2015.

[6]郭强，朱丹，华刚，等.颞叶低级别肿瘤并顽固性癫痫的外科治疗策略[J]. 临床神经外科杂志，2015，1（23）：171-175.

[7]李志伟.早期康复干预对颅脑损伤患者的功能独立性作用研究[D].延边大学，2015.

[8]刘结梅.早期介入综合康复对脑梗死后上肢功能及肩手综合征的影响研究[D].南方医科大学，2015.

[9]林久銮.高频脑电定位额叶语言区的方法及临床应用研究[D].清华大学，2014.

[10]李嵘.低频重复经颅磁刺激联合言语训练治疗缺血性脑卒中后失语的有效性的Meta分析[D].南方医科大学，2015.

[11]左秀芹.经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中患者患侧上肢运动及言语障碍疗效的研究[D].河北医科大学，2014.

[12]Binney RJ，Pankov A，Marx G1，et al.Data-driven regions of interest for longitudinal change in three variants of frontotemporal

[13]lobar degeneration[J].Brain Behav，2017，（74）：e00675.汪洁，吴东宇，宋为群，等.双额叶在线经颅直流电刺激对失语症图命名的作用[J].中国康复医学杂志，2014，2（91）：31-35.

[14]杨海涛.颞三针配合挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的临床研究[D].广州中医药大学，2013.

[15]汪洁，吴东宇，宋为群，等.左外侧裂后部经颅直流电刺激对失语症动作图命名的作用[J].中国康复医学杂志，2013，2（82）：119-123.

[16]冯园，肖军.重复经颅磁刺激对卒中后失语治疗进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，1：296-297.