改进风险评估方法对鼻饲管置管并发症的影响

陈蓓蕾，曹雪萍

(温岭市第一人民医院 呼吸内科，浙江 温岭 317500)

改进风险评估方法对鼻饲管置管并发症的影响

陈蓓蕾，曹雪萍

(温岭市第一人民医院 呼吸内科，浙江 温岭 317500)

文章对需留置鼻饲管的患者在置管前进行风险评估，并根据评估结果采取对应防范措施，观察置管的成功率及置管过程中的并发症的发生率。结果显示，置管前气道风险评估及针对性防范，可以提高置管成功率，减少置管并发症。

鼻饲管置管；并发症；风险评估；方法改进

留置鼻饲管是临床常用的一项护理操作，临床常会遇到一些置管困难的患者，或在置管过程中出现并发症，如呛咳、反流、痰液窒息等[1]。本文总结我院鼻饲管置管过程中的经验教训，分析置管前风险评估的方法及处理的不足之处，并进行改进。

1 临床资料

1.1 资料来源 我院于2013年4月改进鼻饲管置管方法。选取改进前留置鼻饲管的患者85例，年龄53～85岁，男68例、女17例；选取改进后留置鼻饲管的患者100例，年龄47～88岁，男65例、女35例；185例患者包括脑血管病后遗症合并肺部感染52例、鼻咽癌放化疗术后肺部感染9例、胃肠道肿瘤肺部感染15例、肺部晚期肿瘤56例、电击后后遗症肺部感染2例、其他病例51例；2组患者的年龄、性别、疾病种类差异均无统计学意义 (Pgt;0 .05)。

1.2 治疗 所有患者接受临床对症治疗，均留置鼻饲管：采用北京灵泽公司生产的佰通鼻饲管，型号10#、12#、14#，根据患者体型选择合适的型号。

1.3 结果 实施鼻饲管置管方法改进后，鼻饲管插管成功率由改进前的80.00%上升至95.00% ，并发症发生率由41.00%下降至25.00%，投诉率由5.8%下降至1.00%。

2 鼻饲管留置方法

2.1 风险评估 改进前主要根据护理人员经验进行评估；置管前进行详细的风险评估，评估内容：现病史、既往史、手术史、心脏病史、肝硬化食管胃底静脉曲张、气管食管瘘、咽喉食管胃部手术史、鼻出血史、年龄、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、自主咳嗽能力、痰鸣音、吞咽能力、血小板、凝血功能、检查鼻腔粘膜、口腔有无食物残留、有无痰液集聚、痰痂形成。根据评估结果做好置管准备。

2.2 置管方法 鼻饲管插管前请患者或家属签署知情同意书，做好充分的解释工作, 在患者、家属或监护人知情同意下插管，认真履行告知义务。准备好物品，根据置管风险评估结果，对存在置管风险的患者准备吸氧装置、吸痰装置、血氧监护，必要时心电血氧监护。口腔痰液较多的患者常规进行口腔护理，清理食物残渣、痰液、痰痂。听诊喉头及两肺呼吸音，进行拍背、吸痰、必要时雾化吸入，清理气道分泌物，保持气道通畅。

选择型号适宜的鼻饲管，按患者前发际正中至剑突距离,插管深度为45～65cm。神志清楚者插至14～16cm ，嘱患者做吞咽动作或用小勺喂水使其下咽，同时送管；昏迷患者插至 15 cm时托头，使下颌尽量贴近胸骨柄，增加通过咽部弧度，便于管子插入。插入后验证方法：抽吸有胃液；或将鼻饲管前端放入水中，无气泡溢出；或向鼻饲管注气，听诊左上腹胃泡区有气过水声。或将抽吸到的胃液PH试纸检测lt;5。回抽胃液、胃部听诊、鼻饲管末端过水气泡等常用方法[2-3]无法确认的或置管不顺利的患者应常规拍摄胸部正侧位片，确定胃管的走向。使用人字形3M弹力胶带将鼻饲管固定于鼻翼，然后用工字型3M弹力胶带将鼻饲管高举平抬法固定于脸颊。

在置管过程观察患者的呼吸、心率、心律、面色、有无恶心呕吐、咳嗽咳痰、血氧饱和度情况；插管动作轻柔，尽量减少反复插管的动作，减少呛咳、恶心、出血风险。痰多的患者如果置管困难，应及时吸痰，保证气道通畅的情况下再置管操作，对存在痰液窒息危险的患者采用双人操作，一名护士负责置管，另一名护士监测患者生命体征及血氧饱和度，清理气道，确保安全置管。缺氧患者不可中断吸氧，置管过程中可以采用一侧鼻孔吸氧并适当开大氧流量以保证氧供；观察血氧饱和度范围，保证在90%以上，如血氧饱和度难以上升或持续下降，心率加快或明显减慢，可能为痰液窒息，应立即停止置管，联合医师启动心肺复苏。

3 体 会

由于肿瘤的消耗及伴有长期进食障碍，术前出现体质下降；手术中出血及体质消耗，造成体内各种营养物质严重缺乏。加之有些头颈部手术不宜过早进食，如喉癌、喉咽癌、颈段食管癌等，为防止影响伤口愈合及出现并发症，常需要放置鼻饲管来维持营养[4]。由于传统的置管方式给患者带来很多痛苦及诸多的鼻饲管并发症，临床上经常有患者难以接受而拒绝下胃管。我们从改变操作者的角度探索改良置管方式来减少这些并发症的发生，经临床观察效果满意。我科在改进鼻饲管置管方法前，护士对鼻饲管置管前风险评估不规范，简单评估患者吞咽能力、呛咳情况，没有进行系统全面的评估。改进后，护士按照风险评估表进行详细的评估，尤其关注气道通畅情况，对可能出现痰液阻塞、严重气道出血等导致缺氧的患者提前进行干预，患者家属谈话签字，告知置管风险，采取吸痰、双人协助置管、置管过程病情观察的方法防范置管并发症，对存在严重风险的患者避免进行置管操作。

临床常见的置管并发症有：1.轻度呛咳、恶心、鼻腔痒感、喷嚏，较多见，属于轻度并发症；2.鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛，一般发生在反复多次置管刺激鼻腔、咽喉粘膜引起，或本身有鼻腔疾病如鼻咽癌，严重出血者放弃置管；3.置管不畅，是指一次置管不成功，需要重新置管两次以上[5]。我们遇到2例反复多次置管不成功，最后放弃置管。1例患者置管后拍片示管道在食管内反折，次日重新置管成功。临床对比发现，14#鼻饲管直径大，插管成功率相对大于10#、12#。4.剧烈呛咳、痰液上涌，严重者面色发绀、氧饱和度下降，属于严重并发症，引起严重缺氧甚至心跳呼吸骤停。2013年3月—2016年3月，我们遇到1例严重的痰液窒息，引起严重缺氧呼吸衰竭，该患者原有脑部疾病颅脑手术合并肺部感染，在置管过程中痰液上涌，无力咳嗽，血氧饱和度下降，经吸痰、呼吸囊辅助呼吸心肺复苏，仍意识不清，呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，送至重症监护，后抢救无效死亡，属于极其严重的并发症。

总之，鼻饲管置管前科学评估气道风险，对存在置管风险的患者采取相应的防范措施，可以减轻或避免置管风险，保证置管过程安全；同时重视护士培训：科室在实行本项改进时，护士长组织科内护士反复讨论学习，制定评分表及知情同意书，科内护士培训考核，确保每一名护士都掌握本方法。另外，还需注重与医生沟通：对存在风险的患者，护士及时与主管医师沟通，风险极大的患者由医生告知患者决定不再置管；出现痰液窒息、严重缺氧的患者得到及时抢救处理。

[1]郑雪如，陈彧青，陈代敏.鼻饲管应用中护理安全管理的体会[J].福建医药杂志 2010 ,4 ( 32):142.

[2]赵燕茹.改良鼻饲管置管法在鼻饲管难置患者中的应用价值[J].医药前沿，2016，6(11)：357.

[3]Rajendram R ，Popat M ．Placement of a gastric tube using aflexible intubating fibrescope [J].Anaesthesia,2012，67 ：545-546.

[4]黄小惠，邓碧华，宝杰，等.预防性护理干预对预防老年长期卧床患者鼻饲并发吸入性肺炎的效果[J].国际护理学杂志, 2013, 32(10):2324-2325.

[5]蒋林珍，姚红英，邱梅.改进护理干预对减少老年鼻饲患者并发症的效果观察[J].护理与康复, 2013, 12(12):1150-1151.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.044

2016-12-20

陈蓓蕾(1974 - )，女，浙江台州人，本科，主管护师。

R471

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1674-6449(2017)05-0597-02