晚期妊娠合并先天性膈疝1例报道

张 强，雷 焕，王少军，于 坤

(遵义医学院附属医院产科，贵州遵义 563003)

·短篇及病例报道·

晚期妊娠合并先天性膈疝1例报道

张 强，雷 焕，王少军，于 坤

(遵义医学院附属医院产科，贵州遵义 563003)

1 临床资料

患者，女，31岁。因“停经8+个月，腹痛1 d”于2014年2月11日10:10收入本院产科。1 d前患者无诱因出现持续性左上腹疼痛，伴呕吐，呕吐后疼痛稍缓解，偶有排便，未排气[1]，小便正常，就诊于当地县医院，行彩超示：晚期妊娠，单活胎，头位；肝、脾及双肾无异常；血淀粉酶105 IU/L，未予特殊处理。今为进一步诊治就诊于本院。既往体检，无外伤史，2年前妊娠足月自然分娩一活婴。查体：体温(T)36.2 ℃，脉搏(P)106次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)127/82 mm Hg，发育正常，神志清，查体合作，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率106次/min，律齐。腹膨隆，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4～5次/min。产检：宫高29 cm，腹围98 cm，宫缩1～2次/10 min，持续20～25 s，子宫轮廓清，无压痛，张力不大，胎位左枕前(LOA)[2]，胎心140次/min。肛查：宫口容1指，颈管长1 cm，先露头，棘上2 cm[2]。辅查，血常规：白细胞(WBC)9.44×109/L，红细胞(RBC) 3.34×1012/L，血红蛋白(Hb)76 g/L；凝血功能及血生化无异常；血气分析：动脉血氧分压(PO2)30.4 mm Hg，动脉二氧化碳分压(PCO2)50.7 mm Hg，pH=7.09，实际碳酸氢盐(AB)14.9 mmol/L，标准炭酸氢盐(SB)13.4 mmol/L，碱剩余(BE-)14.1 mmol/L[3]。彩超示：晚期妊娠，单活胎，头位，双顶径(BPD)81 mm，股骨长(FL)64 mm；肝、脾、膀胱及双肾未见异常，胰腺显示不清。主要诊断：(1)妊2产1，晚期妊娠，先兆早产[2]；(2)LOA；(3)腹痛原因？

入院后予硫酸镁抑制宫缩，地塞米松肌肉注射促胎肺成熟治疗。13:50腹痛明显加重，不能平卧，考虑腹痛与宫缩无关，具备剖腹探查指征，拟急诊行剖腹探查术。14:00术前准备毕，拟送手术室，患者突然出现牙关紧闭，口吐白沫，呼之不应，无自主呼吸，大动脉搏动消失，血压测不出，无胎心，立即行心肺复苏。经积极抢救无效，于16:08患者死亡。

患者死亡后行尸解发现：(1)晚期妊娠；(2)左侧膈疝(腹腔脏器：胃、回盲部、部分回肠、结肠疝入左侧胸腔)。左侧膈肌距肋膈角4.5 cm、距肋骨1.0 cm处见面积约8.0 cm×6.0 cm大小的疝孔，疝孔边缘部分光滑，近疝孔处膈肌逐渐变薄，部分边缘有纤维膜状物附着，此处欠光滑(疑破裂处痕迹)。镜下见膈疝疝孔处横纹肌(膈肌)部分萎缩变薄，部分横纹肌肌纹消失，仅为增生的纤维结缔组织，其内血管扩张充血，少量炎性细胞浸润。其死亡原因为：左侧膈疝，进入胸腔的腹腔脏器压迫左侧肺组织致肺不张，并引起纵隔移位及摆动。从而使回心血量减少、心输出量减少，气体交换功能下降并导致休克，最终致呼吸、循环衰竭而死亡[1]。

2 讨 论

膈疝是由于膈肌先天性缺损、薄弱点或外伤引起膈肌裂口，使腹腔内脏器进入胸腔而形成的疝。临床一般结合病因和病理，将膈疝分为先天性膈疝(CDH)、食管裂孔疝和创伤性膈疝3种[4]。CDH是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病。CDH可分为胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨后疝[5]。胸腹裂孔疝为最常见的一种，发病率为1/6 500，左侧常见(80%)，右侧(17%)、双侧罕见(3%)。据报道CDH发病率估计在新生儿的1/2 000～1/5 000，接近1/3的婴儿为死产，女性多于男性[6]。多数婴儿生后4 h出现呼吸窘迫及肺动脉高压而死亡。发病较晚、症状较轻者预后良好[4]。致成人发病者极为罕见，且成人发病既有解剖的先天因素，又有腹压增高的后天因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘等。

妊娠合并CDH在临床上极为罕见，认识多不足，且病史短，症状多不明显，容易误诊。因此，当晚期妊娠患者出现腹痛伴呕吐、停止排气、排便，不明原因低氧血症、酸中毒等临床表现时，应考虑到CDH可能。目前，对于CDH的疑似病例，胸腹部联合X线片或钡餐等影像学检查有助于明确诊断。X线片或钡餐等检查对胎儿有可能致畸、致残，故在行检查前需充分告知，征得患者及家属同意[7]。

妊娠合并CDH者，一旦确诊，治疗以手术治疗为主。积极手术可以降低患者病死率及提高围产儿存活率[8]。

[1]吴孟超,吴在德,吴肇汗.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:263-269.

[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:44-61,168-184.

[3]金惠铭.病理生理学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:40-62.

[4]石美鑫.实用外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:1918-1926.

[5]张金哲,杨啟政,刘贵麟.中华小儿外科学[M].郑州:郑州大学出版社,2006:391-399.

[6]Jay L,Grosfeld James A,O′Neill,et al.Fonkalsrud Arnold G.Coran.吴晔明等译.小儿外科学[M].6版.北京:北京大学出版社,2008:932-965.

[7]白人驹,徐克.医学影像学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2013:8.

[8]许淑娟,范伟伟,时娟,等.妊娠合并巨大隔疝误诊分析[J].中华医学全科杂志,2003(12):93-93.

张强(1982-)，主治医师，本科，主要从事围产医学研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.048

R714.2

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1671-8348(2017)06-0863-02

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