以临床技能竞赛为轴整合诊断学教学的探索*

陈运清,王 淋,夏 娟,兰 箭,江德鹏△

(重庆医科大学附属第二医院:1.心血管内科;2.呼吸内科 400010)

·医学教育·

以临床技能竞赛为轴整合诊断学教学的探索*

陈运清1,王 淋1,夏 娟2,兰 箭2,江德鹏2△

(重庆医科大学附属第二医院:1.心血管内科;2.呼吸内科 400010)

作为联系基础医学与临床医学之间的桥梁课程，诊断学的重要性不言而喻[1-3]。提高诊断学教学质量对于临床教学的改善至关重要。但传统的诊断学教学模式还存在一些弊端。

首先，传统的教学模式以教师讲课为主，学生被动接受，导致学生参与性差。其次，理论课与实践课结合不紧密，有时操作课甚至提前于理论课。未达到熟练操作、巩固理论的目的。最后，教学内容跳跃，关联性不强。针对以上问题，提出一个切实有效的改进措施迫在眉睫。

近些年，临床技能竞赛逐渐走入了人们的视野，引起了各大医学院校的关注。竞赛能够提高医学生基础知识和基本技能[4]。那能否将技能竞赛运用到诊断学教学中，以提高教学质量，对此许多高校也作出了相关的探索。如2014湘雅医学院教师曾发表文章《临床技能竞赛给诊断学带来的思考》。文中提到，临床技能竞赛可以从强化操作规范和基础知识等多个方面提高诊断学教学质量[5]。基于临床技能竞赛各方面的优势，本课题将临床技能竞赛引入诊断学教学中，研究临床技能竞赛对于诊断学教学质量的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆医科大学2012级临床医学专业4个班级，分为对照组和试验组，其中对照组106人，试验组105人。两组学生年龄、性别、综合成绩等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组与试验组均在同一学期进行55课时诊断学教学，且两组学生的带教老师、教学材料及最终考核方式相同。

1.2.1 试验组 采用以临床技能竞赛为轴整合诊断学教学的新型教学模式，(1)学时安排：试验组将诊断学教学内容分为呼吸循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、全身系统5个系统。每个系统11学时(其中课堂教学9学时，临床技能竞赛2学时)。(2)教学内容：以临床技能竞赛为轴，将诊断学教学内容按系统串联讲解。以呼吸循环系统举例，其教学内容包括症状学(咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、心悸、发绀等)+问诊方法+胸部体格检查+心电图+胸腔及心包穿刺+病例书写。(3)教学方式：所有教学内容均在模拟人旁进行。症状学部分以视频形式讲授；问诊部分学生之间相互进行，教师从旁指导；体格检查及临床操作均在模拟人上进行。(4)临床技能竞赛：每一系统9学时教学内容完成后，进行一次临床技能竞赛。竞赛内容为以与该系统相关的病例为基础，从问诊、体格检查、临床操作及病例书写几个方面对学生全面且系统地评定。最后将成绩统一整合，公布总成绩及名次。并设立一、二、三等奖，对获奖的同学予以相应的奖励。

1.2.2 对照组 采用理论教学+临床操作实践的传统教学模式，(1)学时安排：理论课35学时，临床操作实践20学时；(2)教学内容：将诊断学内容按传统教学顺序进行。即症状学、问诊、体格检查、辅助检查、临床相关操作及病例书写；(3)教学方式：分为课堂理论教学和模拟人操作实践两部分。理论知识在课堂上进行教学。模拟人操作实践的内容则在模拟人上进行。

1.3 评价指标

1.3.1 成绩考核 教学活动结束后，按传统模式统一对两组同学进行成绩考核。考核内容包括理论考试(主观题和客观题各占50%)和技能操作考试，两项考核满分为100分。前者占60%，后者占40%。技能操作考核在模拟人上进行。

1.3.2 问卷调查 教学活动前后，分别对两组同学进行问卷调查。调查内容包括是否提高学习积极性、知识掌握程度、沟通能力是否提高及对所在组别教学方式的评价等几方面[6]。每位学生结合自己的主观感受，分别给自己所在组别的教学模式进行评分。最后根据问卷结果分别进行教学前后的组间对比和组内对比。另外教学结束后进行教师问卷调查。问卷调查内容包括课堂氛围、师生之间的沟通及教师自身水平提高三方面。教师结合自己的主观感受，分别给不同组别的教学模式进行评分。评分方式：师生对每一个问卷内容按0～4分进行评分，0分为最差，4分为最佳。

2 结 果

2.1 考核成绩

2.1.1 试验组及对照组考核成绩 试验组共有学生105人，理论考核成绩(76.8±8.7)分，技能考核成绩(80.3±12.1)分；综合成绩(79.2±9.7)分；对照组共有学生106人，理论考核成绩(71.6±10.1)分，技能考核成绩(74.9±10.4)分，综合成绩(72.9±12.1)分。比较两组同学的平均成绩，试验组明显高于对照组(P<0.05)。不及格人数，试验组有8人，高于对照组的5人；90分以上的人数，试验组18人，高于对照组的14人。见表1。

2 1.2 试卷分析 主观题得分率试验组高于对照组(P<0.05)，客观题得分率两组差异无统计学意义(P>0.05)。与临床技能竞赛相关性较高的题目，如心脏听诊的顺序、脾脏大小的测量方法试验组得分率高于对照组；与临床技能竞赛相关性较低的题目，如高血压的分级，两组得分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 问卷调查 共有学生211人和带教老师10人，问卷回收率为100%，且均为有效问卷。

2.2.1 学生调查问卷 (1)试验组：对比教学前后问卷结果，学习积极性、知识掌握程度、沟通能力、临床思维能力、与教师的沟通及对该组教学方式的评价这几方面教学后优于教学前(P<0.05)。增加学习负担这方面，前后差异无统计学意义(P>0.05)。但有两份调查问卷结果显示，提高学习积极性和增加学习负担这两方面，教学前为3分，教学后为0分。(2)对照组：对比教学前后调查问卷结果，知识掌握程度和对该组教学方式的评价这两方面，教学后优于教学前(P<0.05)。其余方面差异无统计学意义(P>0.05)。(3)组间对比：调查问卷结果显示，在教学前，试验组和对照组在各个方面差异无统计学意义(P>0.05)。教学后，除提高沟通能力这一方面以外，其余各方面(提高学习积极性、加深知识掌握程度、提高临床思维能力、增加与教师沟通、对所受教学方式的评价)试验组均优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2.2 教师调查问卷 就问卷结果来看，带教老师认为课堂氛围、师生之间的沟通及教师自身水平提高试验组明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 试验组与对照组考核成绩

表2 学生调查问卷结果(分)

表3 教师调查问卷结果(分)

3 讨 论

鉴于诊断学在临床教学中的重要性，以及该学科的教学局限性。笔者在诊断学教学中引入“临床技能竞赛”，通过竞赛激发学生的学习积极性，改进教师的教学方法，从而提高该门课程的教学质量[7]。试验结果也提示临床技能竞赛对诊断学教学改革具有重要意义。

3.1 引入竞赛，提高学习主动性和参与性 研究表明，在教学过程中引入临床技能竞赛，提高了学生的学习主动性和参与性。其具体表现在以下几方面。首先，“竞赛机制”激发了学生的学习动力[8]。问卷调查显示，提高学习积极性这方面，教学前试验组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。但教学活动结束后，无论是试验组组内的前后对比结果，还是与对照组的组间对比结果都证明了新型教学模式的优越性。因为临床技能竞赛的存在，使同学们在学习时有了明确的竞争意识，提高了学习兴趣与主动性。并且多数同学表示，临床技能竞赛并未增加其学习负担。其次，竞赛的引入增强了同学之间交流与合作，使课堂氛围活跃。比较试验组教学前后的问卷结果可以发现，大部分的同学认为自己的沟通能力得到了提高。带教老师也有同样的反馈。最后，竞赛的引入增强了学生与教师的互动[9]。研究过程中发现，相较于对照组的同学，试验组的同学更愿意与教师交流，遇到问题会及时向带教老师反映，并寻求解决办法。

3.2 引入竞赛，提高了学生的学习效率 分析两组同学的考核成绩，试验组同学的平均成绩明显优于对照组，另外高分段人数也多于对照组。由此表明教学过程中引入临床技能竞赛，教学效果更优。从两组同学试卷分析看出主观题得分率试验组高于对照组(P<0.05)，客观题得分率两组差异无统计学意义(P>0.05)。表明试验组同学对于问题的综合分析能力也强于对照组。问卷调查结果显示，试验组同学知识掌握的牢固程度也优于对照组。究其原因，(1)新型教学模式打破了传统的教学顺序，其将各个知识点系统串联起来，增强了教学内容的关联性，使同学们的学习思路更加清晰，对知识的掌握也更加牢固[10]。(2)试验组教学全程都在模拟人旁进行，这使理论教学和实践教学结合更加紧密，两者相互促进，提高了学生学习的效率。(3)因为有临床技能竞赛的引导，学生的学习更有方向性和目的性，自然学习效果更优。

3.3 引入竞赛，提高教师的教学水平、教学质量 带教老师普遍认为，在对试验组进行教学时，自身教学水平提高更加明显。首先，教师会提高对自身的要求。积极完善理论知识点、统一规范临床基本操作。其次，在试验组的教学中，带教老师发现了竞赛制度的优越性，也逐渐将教学观念由以教师为主导的模式向以学生为主导的模式转变[11]。最后，试验组的同学会及时与教师交流沟通，带教老师可以及时地了解学生的学习情况，从而能够制订出更加有针对性的教学方案。

但笔者在实施技能竞赛的过程中，也发现了它的不足：(1)相较于对照组，试验组同学的成绩有两极分化的趋势。不及格人数和90分以上人数试验组均高于对照组。并且试验组同学成绩主要分布在70分以下和80分以上，而对照组同学成绩主要分布在60～80分。问卷调查结果也提示，教学前后有个别同学的学习积极性不但没有上升，反而出现了大幅的下降。究其原因，主要是因为竞赛制度会打击名次靠后的同学的学习积极性，使其产生“破罐破摔”的消极想法[12]。最终出现这种两极分化的成绩分布。如何提高这部分同学的成绩，是值得我们思考的问题。(2)通过分析试卷发现，试验组中，与临床技能竞赛相关性高的题目的得分率明显高于对照组，而相关性不高的题目的得分率则两组差异无统计学意义(P>0.05)。这说明在临床技能竞赛的引导下，试验组的同学对于知识的掌握和学习有一定的偏向性。这样就容易导致知识学习的局限和片面[13]。所以在以后的教学工作中，带教老师应当注意这个问题，帮助同学们全面系统地掌握知识点。

综上所述，临床技能竞赛给诊断学教学提供了新的思路[14]，通过对照试验也看到了明显的效果。临床技能竞赛的引入有利于激发学生的学习积极性，提高学习效率，改善教师的教学水平和教学质量，也有利于不断推动医学教学各个方面的改革和创新[15]。但它同时也有不足，故如何改变这种不足，让临床技能竞赛更加符合医学教育本质，更加适应临床医疗工作的发展和需要，值得我们进一步探讨。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.044

重庆市高等教育教学改革研究项目资助(153047)；重庆医科大学附属第二医院优秀青年人才项目资助。

陈运清 (1969-)，副教授，医学博士，主要从事心内科临床与教学工作。△

，E-mail:896846903@qq.com。

G424.1

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1671-8348(2017)06-0854-03

2016-10-08

2016-11-07)