高血压脑出血术后并发肺部感染的临床分析

徐林聪　周文科

【中图分类号】R472.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）02--01

高血压脑出血术后患者病情危重，均入住NSICU；由于存在不同程度的意识障碍，加上手术治疗本身使机体的防御功能遭到进一步打击，患者免疫力下降以及需要留置各种管道，因此，术后患者并发症较多且常见[1]，其中以肺部感染为最常见[2，3]。一旦发生肺部感染，则会导致脑组织进一步缺血缺氧，加重原有病情，延长住院时间，影响患者预后[3]。因此，预防及控制肺部感染就显得十分必要。本研究回顾性收集我科2015年1月—2016年6月共213例高血压脑出血术后患者的临床资料，针对此类患者的肺部感染特点、对患者的影响及危险因素进行分析，并总结相关防治措施。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取我院神经外科2015年1月—2016年6月共213例高血压脑出血术后患者作为研究对象，其中男119例，女94例，年龄20-79岁，平均57.86岁，其中基底节区出血111例，丘脑出血62例，小脑出血21例，脑室出血11例，脑叶出血8例，其中出血破入脑室者125例；所有患者入院后CT扫描证实脑出血并达到手术指征，均急诊在全麻下行开颅手术清除血肿，出血破入脑室者放置脑室外引流。肺部感染的诊断参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》。1.2统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。单因素分析时，计量资料比较用t检验，计数资料比较用c2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 肺部感染发生情况

213例高血压并脑出血患者发生肺部感染147例，感染率为69.01%，127例感染（86.4%）发生于入院3天内，气管插管超过24小时的患者共161人，其中发生肺部感染者125人，感染率为77.64%。使用呼吸机超过6小时的病人共104人，其中发生肺部感染者85人，感染率为81.73%。痰培养共培养细菌74株，依次为肺炎克雷伯杆菌26株（35.14%），鲍曼不动杆菌16株（21.62%），金黄色葡萄球菌12株（16.22%），铜绿假单胞杆菌6株（8.11%），大肠埃希菌6株（8.11%），肺炎链球菌4株（5.41%），流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、念珠菌各1株（5.41%）。

2.2 单因素分析

结果显示有意义的相关因素有11个，分别为：吸烟、COPD病史、术前GCS、出血量、术前呕吐及误吸、气管插管时间、气管切开、带呼吸机时间、放置胃管时间、低蛋白血症、住NSICU时间。

2.3 多因素Logistic回歸分析

将单因素分析差异有统计学意义的因素导入以肺部感染为因变量的Logistic回归分析，结果筛选出6个独立危险因素，分别为术前GCS、气管插管时间、带呼吸机时间、出血量、低蛋白血症、胃管留置时间。见表3。

3.讨论

肺部感染是脑出血术后常见的并发症，本组资料显示脑出血术后感染率为69.01%，国外有报导脑出血后保守治疗患者肺部感染发生率为18%[3]，远低于本研究结果，可见术后患者更容易出现肺部感染；其因素众多，首先，达到手术指征的病人一般出血量较多、意识障碍程度较深，其次，手术治疗本身使机体的防御功能遭到进一步打击，最后，患者术后需要留置各种管道以及进行侵入性操作；因此，术后患者比无手术患者更容易出现肺部感染。

本研究显示86.4%的肺部感染发生于入院3天内，脑出血病人大多存在术前因意识障碍呕吐及误吸；同时呕吐物中的酸性胃液对支气管黏膜有一定的破坏作用，两者的作用是造成肺炎形成的第一步；术后病人因仍存在短时间意识障碍，需放置胃管进行肠内营养供应，而胃管的置入导致食管括约肌的解剖完整性丧失及括约肌的功能失调，从而造成胃液及胃内容物的反流，有研究表明，由于胃酸抑制剂的应用，胃部细菌滋生，并沿胃管向上迁徙到咽部[4]，从而误吸入肺内。要早期识别出存在吞咽困难的病人，进行口腔定时清洁，如应用氯已定漱口液等；定时清洁口腔可以明显降低口咽部革兰阴性菌的定植[5]。

气管插管与气管切开均属于侵入性操作，也是脑出血术后肺部感染的重要因素。作为一种侵入性操作，改变了自然的呼吸通道，避开了鼻腔黏膜对空气的过滤，大大增加了细菌随呼吸进入肺内的机会；而气管导管的气囊处又容易藏匿细菌，在一定条件可向下呼吸道移行，一项对照研究表明，使用可冲洗气管切开套管引流气囊上的潴留物可有效降低部分细菌在该部位的定植，减少肺部感染发生率；同时，人工气道建立后反复的吸痰又会损伤气管黏膜，破坏气道本身的防御屏障。因此，对于昏迷程度轻、自主呼吸良好的病人应尽早拔除气管插管，减少物理损伤；对于昏迷较重及痰多病人尽早气管切开，改善通气；吸痰护理时应严格按照正规操作步骤进行，动作轻柔，尽可能减轻对气道的物理刺激。

自主呼吸弱甚至无自主呼吸的患者需要呼吸机辅助呼吸，而机械通气也是造成肺部感染的重要因素，本组研究数据显示，使用呼吸机超过6小时的病人肺部感染率达到81.73%，国外的两项调查显示机械通气后肺部感染的发生率分别为83%和76.9%，和本结果相似。呼吸机相关性肺炎之所以发生率高，主要是因为呼吸机向肺内吹气过程中将上呼吸道及气管套管上粘附的细菌吹向下呼吸道，且如果气体缺乏湿化，会损伤支气管纤毛，使排痰能力进一步下降。所以，呼吸机管路要及时更换消毒，避免细菌滋生，使用呼吸机时应将气体足够湿化。

肺部感染对脑出血患者的预后有一定影响，合并肺部感染组病死率为28.57%，非感染组死亡率为22.72%，两组比较差异无显著性（c2值=0.700，P=0.403），但肺部感染患者住NSICU时间明显延长（感染组平均时间10.41±5.50天，非感染组平均时间4.27±3.07天），两组比较差异有统计学意义（t=10.39，P=0.000）；考虑肺部感染后由于肺部通气、换气障碍，造成机体供氧不足，脑水肿加重，意识障碍进一步加深，形成恶性循环，延长住院时间。也有研究显示，感染可通过增强炎症级联反应和广泛激活淋巴细胞，导致二次神经损伤，加重原有病情。

综上，脑出血术后肺部感染发生率高，感染后影响整个病程及预后；其中，较大出血量及较深的意识障碍程度、术前呕吐及误吸、术后进行的侵入性操作是其发生的危险因素；因此，应熟知各个危险因素，做好应对工作，尽可能减少术后肺部感染的发生，改善患者预后。

参考文献

[1] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke[J]. Lancet Neurol，2010，9：105–118.

[2] Ji R， Wang D， Shen H， et al. China National Stroke Registry（CNSR） Investigators. Interrelationship among common medical complications after acute stroke：pneumonia plays an important role [J]. Stroke，2013，44（12）：3436—3444.

[3] Hinduja A， Dibu J， Achi E， et al. Nosocomial infections in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Am J Crit Care，2015，24（3）：227-231.

[4] Guilherme F， Gomes， Julio C， et al. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia [J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2003，6（3）：327-333.

[5] Gosney M， Martin MV， Wright AE. The role of selective decontamination of the digestive tract in acute stroke [J]. Age Ageing，2006，35（1）：42-47.