我国大病保险的运行现状与对策

刘志

【摘要】本篇论文通过对大病保险的运行状况。大病保险统筹层次，保险条款中存在的问题，以及政府和保险公司的参与情况等的研究，查找大病保险在运行过程中存在的问题。并有针对性地提出减少开办业务的限制，拓宽投资渠道，明晰大病保险中的条款。从而为大病保险的发展提供借鉴。

【关键词】大病保险 运行

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。

一、我国大病保险的运行状况

（一）保险公司大病保险的运行状况

从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。

（二）大病保险的统筹层次

我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。

（三）大病保险的保险责任与保险条款

我國开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。

二、我国大病保险运行存在的问题

（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损

保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。

（二）大病保险统筹层次低

大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。

（三）保险责任不清晰

我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。

三、我国大病保险运行对策分析

（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与

我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。

（二）科学规划大病保险的统筹层次

城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。

（三）进一步明晰大病保险合同条款

保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。

针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险代理人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。

参考文献

[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.

[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.

[3]黄结平，刘海霞.我国重大疾病险存在问题与发展对策[J].保险职业学院学报，2006（05）30-32.

[4]胡永红.英国的重大疾病保险[J].中国保险，2007（5）：33.