从《金匮要略》浅谈温药治疗哮喘

杨宇星 周 进

贵阳中医学院 贵州省贵阳市 550002

从《金匮要略》浅谈温药治疗哮喘

杨宇星 周 进

贵阳中医学院 贵州省贵阳市 550002

哮喘是呼吸道常见的疾病之一，其发病时最大的特点就是发作时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，甚则危及生命，现代医学主要是缓解呼吸痉挛，常用的药物是β2受体激动剂，而祖国医学认为哮病的发作是由于痰饮作祟，故而治疗上当温化痰饮。

《金匮要略》；哮喘（哮病）；痰饮；温药

哮喘即支气管哮喘的简称，指的是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病主要特征包括气道慢性炎症，气道高反应性，可逆气流受限和气道重构，临床表现为反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状[1]。现代医学将其分为急性发作期和非急性发作期，而祖国医学哮证和喘证是不同的病症。哮证指的是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧；喘证是以呼吸困难甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病症，哮必兼喘，但喘未必兼哮，哮指声响言，喘指气息言[2]。《金匾要略》描述了本病发作时的典型症状及方剂“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”[3]。后世医家在前人的基础上,从病名、病病机、辨证论治等方面完善了对哮病的认识。

1 病因病机

哮病的发生为宿痰伏肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发。病理因素以痰为主，如朱丹溪所说：“哮喘”专主于痰，所以说哮喘发作的根本原因是宿痰伏肺。

2 治疗原则

哮喘的根本原因是宿痰伏肺，那么化痰即为治疗的根本，《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中 “病痰饮者，当以温药和之”。这句话的提出，为后世治疗痰饮指明的方向、奠定了基础，即使用具有温性的药物。后世医家对此作了补充和完善，提出在温化痰饮的同时还应该补肺、健脾、益肾。在发生喘脱证候时应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则扶正固脱。

典型医案举例：

朱某某，男，56岁。2016年1月14日就诊。患者5年前无诱因出现喘息气促,咳嗽，咳白色痰液，量多不易咯出，在当地院诊断为“支气管哮喘”，用沙美特罗替卡松、氨茶碱等解痉平喘治疗后不能缓解，后改沙美特罗替卡松为布地奈德福莫特罗，喉中痰鸣、喘息、咳嗽仍未能得到控制，哮喘每因寒冷、油烟刺激后反复发作。近1月来因咳痰喘加重遂就诊于我院门诊，症见：咳喘气急，喉中哮鸣有声，咳嗽，咳白色痰液，痰质粘稠量多不易咯出，咳声重浊憋闷，咳甚时感觉头疼欲裂，饮食睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。

处方：拟射干麻黄汤原方：射干10克，生麻黄6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，细辛6克，五味子6克，生姜10g，红枣5枚（去核）。5剂，水煎服，日1剂。

2月21日二诊：患者服上方1剂后咳喘明显减轻，7剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除，疗效之好大大出乎意料，遂停药。嘱患者避风寒及刺激性气味。之后寒冷、油烟刺激后也未再发，随访至今病情稳定。

【按】：患者呼吸困难，喉间痰声辘辘，这和原文中所描述的哮喘的经典症候“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”吻合，咳嗽，咳白黏痰，寒冷，油烟刺激后加重，这是一副寒邪客肺，肺气不宣的表现，符合仲景射干麻黄汤的要义，故投之。

3 讨论

哮病的发作，宿痰是根本，阳气虚弱是哮喘发作的主要内因，外邪引诱是其发作的诱因，所以《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗痰饮的大法，所以仲景所拟射干麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙汤等诸多方剂中都用了温性的药物比如麻黄、桂枝、细辛、干姜、射干、半夏这些大队的温热性质的药物，那为什温药可以治疗痰饮呢，主要有以下几点：

（1）从饮邪的形成来讲肺通调水道之责, 脾运化水湿之功,肾蒸腾气化之劳，水液运行的通道是膀胱，说明水液的正常代谢离不开肺、脾、肾、膀胱、三焦正常的气化功能；若阳气不足，则气化升降失职，水饮停于内。由此形成阳气虚弱，饮邪停聚的本虚标实之证。故温阳以治本，化饮以除标，温药不可或缺。

（2）痰饮性属阴邪,最易伤及阳气，在治疗上宜用性温之品振奋阳气,阳气得复湿气自化则痰饮自去。所以，痰饮的治疗需借助“温药”以振发阳气，开腠理，通调水道。

（3）从温药的性质来讲，温药是指具有甘温、苦温、辛温之性质的药物。甘温之药，可以补脾肾之阳虚，针对脾肾阳虚的病人可以治本以达到温化饮邪的目的；苦温药物能够燥湿健脾，脾本喜燥而恶湿，脾土得燥则运化之力得健，针对脾湿而致饮盛者，可以达到运化饮邪的目的；辛温之药能行、能散，不仅可以升发阳气而助化水，还可开宣肺气，肺气宣则治节调，腠理开则饮邪从表而去。

（4）温药虽能温脾复阳,运化水湿,但过用亦燥烈伤阴,因此治痰饮不可过用大辛燥烈之品,只宜用药性较平和之温,以病去为度,故当以温药和之。

（5）和之另有行消之意。因痰饮为实邪,则攻下和逐水自不可少,所以不言温药补之而言温药和之,这就意味着要在温药的基础上选择适当的发汗、攻下利小便的药物配合治疗。

关于哮喘不仅是现代医学将之分为发作期和缓解期，经过后世医家发展的祖国医学也将其分为上述两个阶段，提出了发作期多邪实，缓解期多本虚的说法，据此提出发作期攻邪实以治标，祛其痰、利其气。温化宣肺法用于有寒痰者，清化肃肺法用于热痰，痰浊壅肺者应当去壅泄肺，风痰者则当祛风化痰；缓解期当扶正固本，阳气虚者温补阳气，阴虚者则宜滋阴，分别采取补肺气、健脾气、益肾等法，达到减少或控制发作的目的，具体可概括为疏风宣肺，通窍宣表、疏风宣肺，通窍解痉、温肺散寒，化痰平喘、清热宣肺，化痰定喘、涤痰利窍，降气化痰、调理肺肾，纳气平喘、益肺固表，健脾化痰等七法[4]。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2013.

[2]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2007(02).

[3]汉•张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社,2008(08).

[4]朝恩祥.朝恩祥[M].北京：中国中医药出版社,2011:52-108.

杨宇星（1991-），女，河北省秦皇岛市人。贵阳中医学院研究生。研究方向老年病。

周进（1990-），男，贵州省毕节市人。贵阳中医学院研究生。研究方向呼吸系统疾病。