多发伤严重并发症的监护治疗

陈 玺，周 健，王耀丽，张连阳，蒋建新

·论 著·

多发伤严重并发症的监护治疗

陈 玺，周 健，王耀丽，张连阳，蒋建新

目的 总结ICU中多发伤严重并发症的发生率和救治经验。方法 回顾性分析第三军医大学大坪医院重症医学科2013年1月～2016年1月治疗的150例严重多发伤患者的临床资料，总结分析多发伤严重并发症，如创伤性休克、创伤致死三联征、脓毒症、腹腔间隙综合征、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、急性胃肠损伤的发生率以及监护治疗措施和结局。结果 本组共150例，发生创伤性休克109例(72.7%)；创伤致死三联征89例(59.3%)，其中发生弥散性血管内凝血7例(4.7%)，死亡3例(2%)；脓毒症41例(27.3%)，其中脓毒性休克14例(9.3%)；腹腔间隙综合征2例(14.7%)，死亡2例(1.3%)；急性呼吸窘迫综合征36例(24.0%)，死亡1例(0.6%)；急性肾损伤37例(24.7%)；急性胃肠损伤53例(35.3%)。ICU住院天数5～36d，平均8.9d。顺利转科136例(90.7%)，自动出院8例(5.3%)，死亡6例(4.0%)。结论 进入ICU的多发伤患者并发症发生率高，以创伤性休克为主，而弥散性血管内凝血的死亡率最高，其次是腹腔间隙综合征，多发伤患者进入ICU实施严密监测，对并发症的防治十分重要。

多发伤； 并发症； 监护

多发伤后患者生理紊乱严重，伤情复杂，死亡率高。除原发损伤外，如何处理多发伤后所发生的严重并发症，如创伤性休克、创伤致死三联征、脓毒症/脓毒性休克(sepsis/septic shock)、腹腔间隙综合征(abdominal comparement syndrome，ACS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)等是影响多发伤救治成功率的关键问题之一。为此，笔者回顾性分析第三军医大学大坪医院重症医学科2013年1月～2016年1月收治的150例多发伤患者，对其发生的一些常见严重并发症的监护治疗总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性102例，女性48例；年龄4～68岁，平均48岁。ISS评分17～50分，APACHE Ⅱ评分15～39分。伤后入院时间15min～72h，确定性手术止血时间52min～14h。致伤原因：道路交通伤82例，高处坠落伤48例，爆炸伤5例，刀砍伤12例，枪弹伤3例。致伤部位：轻中型颅脑损伤36例，肺挫伤82例，脾脏损伤51例，肝脏损伤46例，胰腺损伤27例，肾脏损伤39例，十二指肠破裂16例，小肠破裂31例，结肠破裂18例，膀胱损伤21例，骨盆骨折41例，脊柱损伤51例(32例伴脊髓损伤)，四肢损伤75例，外周血管伤12例。本组排除标准：严重脑损伤及>70岁、伤后>72h入院。

2 诊断依据

诊断依据为2013年蒋建新、张连阳等整理并发布的创伤后并发症的定义与诊断专家共识[1]。

2.1 创伤性休克 机体遭受严重创伤后所表现出的休克症候群，为创伤后大失血、剧烈疼痛等所致。诊断标准包括：临床特征、血压、尿量、中心静脉压、代谢性酸中毒。

2.2 创伤致死三联征 创伤早期所发生的低体温、酸中毒、凝血功能障碍。

2.3 脓毒症/脓毒性休克[2]按照欧洲危重病协会(ESICM)2016年2月发布的脓毒症定义：器官功能障碍由感染引起的SOFA评分急性改变≥2分确定；脓毒性休克指脓毒症患者尽管液体复苏充分仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/L以上。

2.4 ACS 腹腔压力持续>20mmHg，伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍。

2.5 ARDS (1)轻度：200mmHg

2.6 AKI (1)血肌酐明显升高：48h绝对值≥26.5μmol/L或较基线值升高50%；(2)尿量<0.5mL/(kg·h)，持续6h以上。

2.7 AGI 根据严重程度，AGI分为4级：Ⅰ级：有发生胃肠功能不全或衰竭的风险；Ⅱ级：胃肠功能不全；Ⅲ级：胃肠功能衰竭；Ⅳ级：胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能。

3 监护

所有患者均持续行床旁心电监护：体温、HR、BP、RR、SpO2；每小时尿量；每日检测血常规、生化、肾功能、凝血象、血气、乳酸、PCT、肝功能、血脂、血栓弹力图(TEG)；每1～4h监测胃潴留、膀胱内压、伤口引流量；每1～3d留取肺部影像，定期留取痰培养、血培养、尿培养、引流液培养等。

4 治疗

4.1 呼吸功能维持 (1)机械通气：轻度ARDS且有较好咳痰能力的患者给予无创正压通气；咳痰能力较差的轻度ARDS及中重度ARDS患者给予气管插管或切开、有创机械通气治疗。(2)个体化的糖皮质激素：一般早期ARDS可在1周内给予小剂量的糖皮质激素，晚期ARDS给予中等量糖皮质激素[3]。(3)中重度ARDS当评估利大于弊时行俯卧位通气治疗。

4.2 循环功能维持[4-5]包括损害控制外科和损害控制性复苏。(1)控制出血：止血带压迫近端动脉、外科手术修补或切除破裂脏器、外固定架固定骨折、动脉栓塞、止血药等；(2)恢复有效血容量：在未进行确定性止血手术前采取限制性液体复苏，对于无颅脑损伤的患者，收缩压维持在80～90mmHg。已经行确定性止血手术，尽可能在6h内达到复苏终点，复苏液体包括晶体、人工胶体及血液制品；(3)增加组织氧输送：吸氧，必要时行气管插管，呼吸机支持，以维持PaO2>70mmHg；血红蛋白在60～80g/L作为输血阈值；维持正常的心指数；(4)维持正常的凝血功能：维持正常体温、控制晶体及代血浆液体的输注，输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、重组Ⅶa因子等;(5)预防继发纤溶亢进：伤后3h内尽早使用氨甲环酸，首剂1g，后续1g输注持续8h。

4.3 控制感染 (1)外科脓毒症以积极去除病因为主，包括外科清创、修补穿孔、引流脓肿、创面负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD);(2)在留取痰、尿、血、伤口分泌物等相关标本后尽早合理使用抗生素，疗程一般为7～10d[6]；(3)早期复苏目标[7]：尽可能在黄金6h内通过晶体液或胶体液和血液以及血管活性药物维持平均动脉压在65mmHg以上，中心静脉压在8～12mmHg，每小时尿量≥0.5mL/kg，红细胞压积在30%以上，中心静脉血氧饱和度在70%以上或混合静脉血氧饱和度在65%以上;(4)糖皮质激素：通过液体复苏及血管活性药物治疗血流动力学仍不稳定者给予氢化可的松200mg/d[8];(5)免疫增强剂：α-胸腺肽；(6)其他：机械通气、控制血糖、抗凝、营养支持、血液净化等措施。

4.4 脏器功能的维护 (1)ACS：监测膀胱内压，进行损害控制性复苏策略，必要时采取腹腔扩容减压术。(2)AKI：积极消除诱因，如休克等；挤压综合征尽早碱化和水化尿液；避免或减少使用肾毒性药物；必要时行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。(3)AGI：尽早消除诱因；早期开展肠内营养；必要时给予促胃肠动力药物。

结 果

本组共150例，发生创伤性休克109例(72.7%)，平均救治时间1.9d，34例(22.7%)未进行确定性止血手术前采用了限制性液体复苏；创伤致死三联征89例(59.3%)，平均救治时间1.1d。发生弥散性血管内凝血(DIC)7例(4.7%)，因DIC死亡3例(2%)，其中2例因全身多处骨折，腹膜后血肿，尝试药物及压迫止血、介入栓塞等止血失败，无法进行确定性手术，采用限制性液体复苏，最终死亡，另1例因肝脏破裂出血42h后从外院转入，尽管入院后立即行了确定性止血手术，但最终因发生DIC死亡；脓毒症41例(27.3%)，平均救治时间8.4d，其中脓毒性休克14例(9.3%)；腹腔间隙综合征(ACS)22例(14.7%)，平均救治时间3.2d，行扩容减压术13例(8.7%)，死亡2例(1.3%)；ARDS 36例(24.0%)，平均救治时间6.8d，无创呼吸机辅助呼吸8例(5.3%)，建立人工气道行有创机械通气28例(18.7%)，死亡1例(1.3%)；AKI 47例(31.3%)，平均救治时间4.6d，行CRRT治疗15例(10%)；AGI 53例(35.3%)，平均救治时间6.9d。ICU住院天数5～36d，平均8.9d。顺利转科136例(90.7%)，自动出院8例(5.3%)，死亡6例(4.0%)。

讨 论

多发伤后并发症多，病死率及致残率高。严重多发伤的急救应形成高效的多学科医师组成的团队组织模式[9]，遵循损害控制原则[10]和整体观念[11]。笔者医院成立了以创伤外科主导的，重症医学科、急诊医学科及输血科等多学科参与的创伤救治体系，成立了创伤救治绿色通道，为危重多发伤患者提供了生命通道。本组病例中，有121例启动了创伤绿色通道，其中79例入院即直接进入手术室进行损害控制性固定止血。

创伤性休克是多发伤患者发生率最高的并发症，进一步可发展为创伤致死三联征和DIC。其主要表现为创伤后大失血和剧烈疼痛。创伤后大失血发生的机制与失血导致的血容量减少，组织损伤、组织灌注不足、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应导致的创伤性凝血病[12]，进一步加重出血有关。而出血又导致循环衰竭加重，血液瘀滞，创伤溶血、红细胞释放出凝血物质以及创伤时组织破碎的碎块等，可发生DIC。治疗上，外科控制活动性出血是关键，本组有114例分别用止血带压迫近端动脉、手术修补、外支架固定、动脉栓塞等方法止血；容量复苏仍是多发伤救治过程中的重要内容。近年来关于限制性液体复苏及开放性液体复苏存在学术上的争议，笔者认为，利用ICU较为完备的监测条件，个体化的复苏策略，而不应拘泥于是“开放性复苏”还是“限制性复苏”。在本组病例中，未进行确定性止血手术之前，笔者优先给予限制性液体复苏。除了临床征象如心率、血压、尿量以及血流动力学等指标外，动脉血乳酸水平是较好的休克复苏终点指标。本组病例中笔者同样也发现，容量复苏后乳酸水平在短时间内下降者预后较好。复苏液体包括晶体、人工胶体及血液制品，为减少稀释性凝血病，严格限制晶体液和人工胶体液的输注，以血液制品为主。在血栓弹力图(TEG)的指导下，进行成分血液制品的输注，以及出血控制。休克纠正后，积极控制液体输注，无额外液体丢失的情况下仅给予生理需要量，并适当利尿，减少因早期纠正休克时而输注的额外液体在体内存留时间，减少发生ARDS、MODS等并发症的风险。本组病例中，有43例患者在入院第一个24h内，输液量达到10L，但无一例发生单纯的输液相关的ARDS，也是得益于早期负平衡的理念。大量液体复苏应进行适当的加温输注，加温毯保暖，减少低体温、酸中毒、凝血功能障碍等致死三联征的发生，若进一步进展为DIC，死亡率较高，本组发生DIC的死亡率达到42.9%。院前及院后3h内尽早使用氨甲环酸以减少创伤后出血得到严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013、2016年)的推荐，国内已有较多文献支持[13]。遗憾的是本组病例中无一例在院前使用过氨甲环酸，仅有19例在入院后3h内使用了氨甲环酸。故此理念还应在基层医院、创伤救治一线、创伤救治团队中加强。

严重创伤后脓毒症发生率高，与创伤导致的创面污染、炎症反应、免疫功能紊乱、深静脉导管的高频率使用、休克导致的胃肠缺血及肠道菌群移位、肠道毒素的直接进入血液有关。分次清创、脓肿引流、感染组织清除和及时拔出各导管等外科感染源控制措施是逆转创伤后脓毒症的基础[14]。重建屏障是预防严重开放性损伤后感染的关键，VSD可有效实现这一策略[15]。留取相关疑似感染部位的标本后，早期、足量、合理使用抗生素是治疗脓毒症成功的关键。李磊[16]报道免疫调理应列为严重创伤脓毒症防治措施重要的组成部分，α-胸腺肽提高机体的免疫功能及抗原抗呈功能，可使脓毒症患者预后得到有效改善。糖皮质激素的应用存在争议，笔者也仅在经复苏及血管活性药物治疗下血流动力学仍不稳定的情况下使用。本组中41例发生脓毒症，其中22例次发生了导管相关血行感染，采取了拔除导管、使用敏感抗生素的措施使病情得到有效控制；18例次因肠瘘、肝脓肿等引起的腹腔感染所致，采取了手术清创、脓肿引流及使用敏感抗生素的措施，脓毒血症得到有效控制，但有3例因反复腹腔感染，脓毒性休克，家属因经济问题自动出院；13例次因创伤导致复杂皮肤、皮下、肌肉等软组织创面感染，经外科分次清创、VSD引流及抗生素治疗后脓毒症得到控制；另外，本组病例中导致脓毒症的原因还包括肺部感染、脓胸、尿路感染、肠道菌群移位等。

创伤后腹腔间隙综合征的发生与腹壁顺应性降低、消化道内容物增加、腹腔内容物增加、毛细血管渗漏/液体复苏及其他方面有关[17]。治疗上，对腹部损伤患者常规监测膀胱内压，遵循损害控制性复苏策略明显减少了继发性ACS的发生。当出现腹腔高压或ACS时，积极与创伤外科沟通，通过胃肠减压、肛管减压、负平衡等仍不能解决时尽早采取腹腔扩容减压，VSD引流。尽早实现腹压下降至12mmHg以下，再行关腹。本组病例中有2例死于ACS，进一步分析原因与年龄偏大(60岁以上)、受伤前存在慢性心肺基础疾病、抗打击能力差有关。

休克、感染、误吸、胸部的直接损伤等因素常导致ARDS的发生。氧疗、无创和有创机械通气是解决ARDS的有效方法。笔者体会，伴有多根特别是多处肋骨骨折的患者建立人工气道行有创机械通气指征可适当放宽，以达到断端肋骨稳定，有效的、合理的、大胆的镇痛镇静缓解患者痛苦等目的。糖皮质激素的应用仍存在争议，笔者体会，甲强龙40～80mg/d，连用3～5d，对缓解ARDS所引起的全身炎症反应综合征常能收到较满意效果。本组发生ARDS 36例，使用甲强龙27例，其中1例死亡，其原因与胸部创伤重，肺内出血、脓胸、肺部感染、腹腔严重感染等导致的严重ARDS有关。俯卧位通气通过复张背侧肺泡，改善通气/血流比，减轻纵隔对肺组织的压迫和引流痰液等机制能有效改善ARDS的低氧血症[18]，但对于严重创伤，特别是存在脊柱损伤、肋骨骨折、腹部创伤等患者有局限性，本组病例中仅2例使用了俯卧位通气。

创伤后急性肾损伤发生率高，本组病例的发生占31.3%，常与休克、挤压综合征等有关。治疗上，积极消除诱因为基础，如积极纠正休克，碱化和水化尿液，严格评估增强CT检查的必要性，减少造影剂等肾毒性药物的使用，合理的营养支持减少应激及炎性状态[19]。指南推荐[20]：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡的改变时，紧急开展肾脏替代治疗。笔者体会，伴有反复或持续的高热、明显的SIRS、心功能差的患者当出现AKI早期症状时应尽早使用肾脏替代治疗，以便于体温控制及容量管理。

胃肠常常是急性损伤最先发生、却最后恢复的器官。本组病例中有4例完全恢复的时间达到了30d以上。只要不存在肠内营养的禁忌，早期肠内营养具有保护肠道屏障功能、减少肠道菌群移位等优点。少量、缓慢、持续、加温、预消化配方的营养方式可增加肠道耐受性。笔者认为，在不增加肠道负担的情况下，始终坚持肠内营养的开发是有必要的。胃复安、红霉素、大承气汤、新斯的明足三里注射等促进胃肠蠕动的方法，在促进肠内营养的开发中收到了较好的效果。

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(本文编辑： 郭 卫)

Monitoring and treatment of severe complications of multiple-trauma patients in intensive care unit

CHENXi1,ZHOUJian2,WANGYao-li2,ZHANGLian-yang3,JIANGJian-xing2

(1.Department of Critical Care Medicine,The First People’s Hospital of Chongqing Liangjiang New Area，Chongqing 401121,China; 2.Department of Critical Care Medicine，Daping Hospital，Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;3.Department of Trauma Surgery, Daping Hospital，Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To make a summary of the incidence and treatment experience of multiple-trauma patients with serious complications in intensive care units. Methods The clinical data of 150 multiple-trauma patients with serious complications(such as traumatic shock,trauma triad of death,sepsis,abdominal compartment syndrome,acute respiratory distress syndrome,acute kidney injury and acute gastrointestinal injury) in ICU of Daping Hospital from Jan.2013 to Jan.2016 were retrospectively analyzed and the incidence,clinical monitoring and treatment and the cure rate of these patients were summarized. Results Among the 150 patients,109 had traumatic shock (72.7%);89 had trauma lethal triad (59.3%),including 7 cases of disseminated intravascular coagulation (4.7%), and 3 deaths(2%); 41 cases had sepsis(27.3%),including 14 cases of sepsis shock(9.3%); 22 cases had abdominal compartment syndrome (14.7%),including 2 deaths (1.3%);36 cases had acute respiratory distress syndrome (24.0%),including 1 death(0.6%);37 cases had acute kidney injury(24.7%),and 53 had acute gastrointestinal injury (35.3%). The ICU stay of 150 patients ranged 5 to 36 days,with an average of 8.9 days. Totally 136(90.7%) of them were smoothly transferred to other departments,and 8 cases (5.3%) were discharged and 6 cases (4%) died. Conclusion There is a high rate of complications in multiple-trauma patients. Most of them suffer from traumatic shock. Meanwhile,the mortality rate of disseminated intravascular coagulation is the highest among the patients,and abdominal compartment syndrome has the second highest mortality rate. Therefore,it is important to keep close monitoring on the multiple-trauma patients for the prevention and treatment of the complications.

multiple-trauma; complications； monitoring and treatment

1009-4237(2017)05-0325-05

国家科技支撑计划创伤救治新技术研究及集成示范(2012BAI11B01)

401121 重庆，重庆两江新区第一人民医院ICU(陈玺)； 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心重症医学科(周健，王耀丽，蒋建新)，创伤外科(张连阳)

周健，E-mail:dpyyzj@126.com

R 649.9

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.002

2016-05-31；

2016-09-05)