有占位效应的重型颅脑损伤术后再次手术去骨瓣减压41例分析

赵鹤翔，徐 丁，杨朝华

·短篇论著·

有占位效应的重型颅脑损伤术后再次手术去骨瓣减压41例分析

赵鹤翔，徐 丁，杨朝华

目的 总结重型颅脑损伤患者因占位性损伤术后再次手术去骨瓣减压的治疗经验。方法 回顾性调查2008年1月～2014年10月在四川大学华西医院住院的重型颅脑损伤患者病历，筛查第一次手术清除脑挫裂伤或硬膜下血肿等占位性损伤术后保留骨瓣但再次手术去骨瓣减压的患者，分析再次手术去骨瓣减压原因。结果 41例术后再次手术去骨瓣减压，其中术后局部脑水肿和进展性出血34例，术区新发血肿6例，远隔部位血肿1例。结论 有占位效应的重型颅脑损伤患者术后有14.4%的患者再次手术去骨瓣减压，对大多数没有术中脑膨出的患者保留骨瓣是安全的，但对于硬膜下血肿伴脑挫裂伤、伤后早期低血压和初始颅内压>35mmHg的患者可能需要去骨瓣减压。

颅脑损伤; 去骨瓣减压; 再次手术; 颅内压

去骨瓣减压术在神经外科应用多年，特别是在重型颅脑损伤的救治中有重要作用。虽然去骨瓣减压能够降低死亡率，但手术可能导致多种术后并发症并影响患者生存质量。与弥漫性损伤患者不同，对有占位性损伤患者，尤其在清除血肿后未出现脑膨出者是否需要继续去骨瓣减压尚存争议。本文回顾性分析四川大学华西医院神经外科2008年1月～2014年10月间收治的重型颅脑损伤病例，收集有占位效应的重型颅脑损伤术后保留骨瓣但再次手术去骨瓣减压的患者临床资料，总结分析再次手术去骨瓣减压的原因。

临床资料

1 一般资料

有284例重型颅脑损伤患者第一次手术清除脑挫裂伤或硬膜下血肿等占位性损伤术后保留骨瓣，其中41例再次手术去骨瓣减压。在41例再次手术者中，男性32例，女性9例；年龄19～61岁，平均40.1岁。致伤原因：道路交通伤26例，跌伤11例，斗殴伤3例，其他1例。GCS 3～5分24例，GCS 6～8分17例，瞳孔对光反射迟钝30例。

病例纳入标准：(1)GCS评分≤8分；(2)年龄15～65岁；(3)头部CT检查证实有脑挫裂伤或硬膜下血肿，Marshall CT分级V；(4)首次术后保留骨瓣，但再次手术去骨瓣减压。排除标准：(1)病情严重双侧肢体锥体束征；(2)小脑挫裂伤，单纯硬膜外血肿；(3)开放性颅脑损伤；(4)入院时受伤已超24h；(5)严重颅外合并伤简明损伤指数(AIS)>3分或基础疾病对预后有影响。

2 治疗方法

对一侧额颞顶的损伤采用标准外伤大骨瓣开颅[1]，双额部损伤采用额部冠状切口开颅，其他部位损伤根据相应的部位采取合适的入路。先于手术计划切口局部切开头皮、钻孔，安置颅内压监测探头(Codman Micro-sensor, Johnson & Johnson Professional,Inc.,Raynham,MA)测得初始颅内压(intracranial pressure,ICP)，然后开颅清除硬膜下血肿或脑挫裂伤灶。根据术中是否发生脑膨出决定骨瓣处置，如果清除占位性损伤灶后，脑组织膨出高于颅骨内板，给予去骨瓣减压；相反，如果脑组织搏动好，无脑肿胀，则骨瓣复位。回纳颅骨后测得术毕ICP，术后ICP监测治疗。若术后ICP >20mmHg将复查头颅CT，并采用阶梯降压治疗方案，抬高头位(30°)、正常通气、镇静、渗透性脱水、脑脊液外引流、亚低温等参照重型颅脑损伤治疗指南实施[2]。经最优内科治疗后ICP在25～30mmHg波动1h以上或ICP>30mmHg，且复查CT显示有占位效应则给予再次手术去骨瓣减压。

收集患者年龄CT特征、术中ICP，再次手术去骨瓣减压原因等资料。治疗结果以术后6个月格拉斯哥后果扩展评分(Glasgow Outcome Scale Extended,GOS-E)判定，GOS-E 1～4分为结局不良。

结 果

有41例(14.4%)再次手术去骨瓣减压。CT特征：中线移位>5mm 33例，基底池受压32例。占位性损伤类型：硬膜下血肿12例，脑挫裂伤7例，脑挫裂伤并硬膜下血肿22例。伤后早期低血压20例。初始ICP 16～25mmHg 3例，26～35mmHg 16例，36～45mmHg 12例 ，>45mmHg 10例，平均(38.1±9.2)mmHg。术毕ICP 2～16mmHg,平均(9.4±4.0)mmHg。再次手术去骨瓣原因：进展性出血并局灶性脑水肿34例，术区新发血肿6例，远隔部位血肿1例。术后6个月GOS-E 1～4分32例(78.0%)，5～8分9例(22.0%)。

讨 论

去骨瓣减压能够迅速有效降低颅内压，是控制颅内高压的重要手段。一般去骨瓣减压术分为两种：一为预防性去骨瓣减压，是在手术中为了防止术后可能出现颅内高压而去骨瓣减压，这完全取决于医师的经验判决；另一种为治疗性，对经脑脊液外引流、脱水等一线治疗措施仍难以控制的颅内高压患者进行去骨瓣减压[3]。有研究报道去骨瓣后结局不良的患者反而增加，去骨瓣本身也容易发生出血、感染和脑积液循环障碍等多种并发症[4]。因此多数学者不主张预防性去骨瓣减压而采用治疗性去骨瓣减压，但目前对去骨瓣减压的手术指征和时机还缺乏统一的标准。

笔者推荐治疗性去骨瓣减压，只要术中没有脑膨出发生，原则上都可以保留骨瓣。笔者既往的经验表明,对于占位性损伤，患者术前脑疝与术中是否出现脑膨出并无直接相关性[5]。保留骨瓣可能面临后期颅内高压需再次手术去骨瓣减压的问题。国外有研究报道保留骨瓣后11%的患者再次手术去骨瓣[6]。本组再次手术去骨瓣者41例，仅占同期保留骨瓣者的14.4%，说明对大多数无术中脑膨出的患者一期手术保留骨瓣是安全的。

对本组患者的术前资料分析显示，有53.7%(22/41)的患者存在硬膜下血肿伴脑挫裂伤，48.8%(20/41)存在伤后早期低血压，53.7%(22/41)初始ICP>35mmHg。由于这些患者损伤严重，伤后出现严重的颅内高压，加上早期低血压容易造成继发脑缺血缺氧，因此术后容易发生严重的脑水肿、血肿进展增大或迟发血肿导致恶性颅内高压，需要二次手术去骨瓣减压。而值得注意的是，在对初始与术毕两个时相ICP比较中，发现本组患者初始ICP高达(38.1±9.2)mmHg，而术毕ICP则回落至正常(9.4±4.0)mmHg，已经达到回纳骨瓣标准。笔者考虑该组患者后期再次出现恶性颅内高压，是由于其脑组织病理损伤过程并未因手术的结束而终止，即使患者ICP已降为较低可接受范围。国外亦有学者对后期再次出现恶性颅内高压持相似观点[7]。相对于术毕ICP，初始ICP则在客观上反映了术前颅内损伤程度，结合文献报道ICP>30mmHg有89%的患者预后不良[8]，笔者建议把初始ICP>35mmHg作为去骨瓣的参考。

本组资料显示，对于无术中脑膨出的患者保留骨瓣后仅有少数需要再次去骨瓣减压，对初始ICP>35mmHg、硬膜下血肿伴脑挫裂伤和伤后早期低血压的患者建议去骨瓣减压。由于本组病例不多，且为单一中心的资料，目前仍在继续研究观察。而对这类患者早期去骨瓣是否能够改善患者预后则需要更多的临床研究观察。

[1] Potts MB,Sughrue ME,Stiver SI,et al.Decompressive craniectomy for traumatic brain injury//Quiones-Hinojosa A,editor.Schmidek and sweet operative neurosurgical techniques[M].Sixth Edition.Philadelphia:W.B. Saunders，2012：1551-1557.

[2] Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons;Congress of Neurological Surgeons: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2007,24(S1):S1-106.

[3] Sahuquillo J,Arikan F.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev,2006，(1):CD003983.

[4] Honeybul S,Ho KM.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavorable outcome[J].Injury,2014,45(9):1332-1339.

[5] Yang Ch,Li Q,Wu C,et al.Decompressive craniectomy or not:intra-operative experiences of 41 patients with severe traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol,2012,15(3):158-161.

[6] Compagnone C,Murray GD,Teasdale GM,et al.The management of patients with intradural posttraumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium[J].Neurosurgery,2005,57(6):1183-1192.

[7] Weiner GM,Lacey MR,Mackenzie L,et al.Decompressive craniectomy for elevated intracranial pressure and its effect on the cumulative ischemic burden and therapeutic intensity levels after severe traumatic brain injury[J].Neurosurgery,2010,66(6):1111-1118.

[8] Stocchetti N,Zanaboni C,Colombo A,et al.Refractory intracranial hypertension and “second-tier” therapies in traumatic brain injury[J].Intensive Care Med,2008,34(3):461-467.

(本文编辑： 黄利萍)

41 cases of re-operation using decompressive craniectomy after craniotomy in patients with traumatic mass lesions

ZHAOHe-xiang,XUDing，YANGChao-hua

(Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Objective To analyze the experience of re-operation using decompressive craniectomy (DC) to treat the patients with severe traumatic brain injury (sTBI) for mass lesions． Methods From Jan.2008 to Oct.2014, the sTBI patients who underwent craniotomy for mass lesion evacuation in West China Hospital were retrospectively reviewed. The initial demographic and radiographic features were analyzed to identify risk factors of secondary DC requirement. Results There were 41 patients who underwent re-operation using DC, including 34 cases of regional edema and progressive traumatic hematoma, 6 cases of focal neonatal hematoma and 1 case of remote site hematoma. Conclusion The incidence of re-operation using DC after craniotomy was 14.4%. For most mass lesions patients without malignant brain swelling, craniotomy is an acceptable surgical method in primary intervention. For patients with subdural hematoma associated contusion, early hypotension and higher initial intracranial pressure (>35mmHg), DC may be required.

traumatic brain injury; decompressive craniectomy; re-operation; intracranial pressure

610041 成都，四川大学华西医院神经外科

杨朝华，E-mail：yangchaohua999@126.com

1009-4237(2017)05-0379-03

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.015

2016-02-25)