经皮脊柱内镜技术治疗腰椎疾病与创伤的方法与策略

李全义，闫 明

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经皮脊柱内镜技术治疗腰椎疾病与创伤的方法与策略

李全义，闫 明

经过10余年的发展，脊柱内镜手术在国内迅速全面开展。本文就目前国内外通过脊柱内镜治疗腰椎疾病与创伤的主要手术方式，根据各术式的原理、解剖、特点、适应证、优缺点，分析各术式在临床应用中的策略，以便在临床工作中能够合理准确选择手术方式，为腰椎疾病与创伤的脊柱内镜治疗提供一定的思路。

内镜技术； 腰椎疾病； 创伤； 脊柱

随着可视和内镜技术的发展，经皮脊柱内镜技术日益成为腰椎疾病与创伤治疗的主要方法，被医患双方所接受，获得了快速发展和广泛应用[1]。随着脊柱内镜治疗腰椎疾病与创伤手术方法的快速发展，脊柱内镜的初学者眼花缭乱，手术的安全性和有效性难以实现，以至于脊柱内镜手术的并发症增多、复发率增高。因此脊椎内镜手术方法的规范化和合理化的问题亟待解决[2]。本文从YESS(Yeung endoscopy spine system)技术、TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技术、UlESS(underlarminar endoscopic surgical system)技术三种基本技术及其衍生出来的各种方法入手，分析各技术的原理、解剖、特点、适应证、优缺点，以便在临床工作中能够合理准确选择手术方式，为腰椎疾病与创伤的脊柱内镜治疗提供一定的思路。

1 经皮脊柱内镜技术

1.1 YESS技术 1983年Kambin从椎间孔解剖上提出了“安全三角”概念，开启了脊柱内镜椎间孔入路新时代。2002年Yeung研发了脊柱内镜系统，集出入水、冷光源、摄像、操作通道于一体的多通道、广角操作系统，形成了独特的脊柱内镜理念和操作技术，即YESS技术。Yeung提出选择性椎间盘摘除(selective endoscopic discectomy，SED)的原则，该技术秉承了inside-out的理念，先行椎间盘盘内摘除，再进行盘外摘除。强调入点穿刺的重要性、穿刺规范、体位舒适、安全性高。YESS技术强调工作通道与椎间隙成平行关系，横断面上穿刺路径与两侧关节突连线成25°～30°。

由于YESS技术的理念，靶点是椎间隙后部分，其适应证是包容性椎间盘突出、年轻患者，常适用于化学融核技术、臭氧治疗、射频消融治疗等穿刺微创技术。缺点是显露硬膜囊神经根较差，对椎管及神经根的显露需要做椎间孔成形，磨除部分关节突，扩大椎间孔可视角度，也可以摘除部分游离椎间盘。

1.2 改良YESS技术(简式技术) 由于YESS技术显露硬膜囊神经根较差，2006年张西峰等[3]提出了改良YESS技术，将工作通道从椎间孔侧方进入椎管，穿刺路径与两侧关节突连线成15°，优点是越过了小关节突对工作通道的遮挡，提高了硬膜囊和神经根的可视度。

改良YESS技术继承了YESS技术inside-out的核心技术，不拘泥于穿刺针与椎间隙一定平行的原则，X线正位片上允许向头侧倾斜30°，侧位片上允许向头侧倾斜55°，大于以上角度需做小关节成形。本改良技术兼具多种方法特色，主要特点是简和变。优点：快、准、宽；缺陷：变，新手上手较慢。因为该术式的穿刺角度灵活，需要根据患者解剖和病理改变的不同，使用不同的穿刺角度。重视医师手感和患者感觉回馈是改良技术的核心，术前可在CT或MRI图像上测量穿刺角度和旁开中线距离，靶向穿刺，基本理念是“面对后纵韧带边缘”(face to margin of posterior ligament)，对于处理复杂性和复发性腰椎间盘突出症病例优势明显[4]。

1.3 TESSYS内镜技术 2006年Hoogland等[5]在YESS技术基础上进行扩展，仍然通过椎间孔入路，通过椎间孔成形，在直视下直达椎体后缘突出椎间盘部位，可摘除各型椎间盘突出，同时能处理侧隐窝狭窄和神经根管狭窄，而且使得神经根直视下减压成为可能，该技术被称为TESSYS技术，主要理念是outside-in，由盘外到盘内。TESSYS技术的穿刺靶点是椎体后缘，该术式分三大步骤：(1)定位、穿刺、椎间孔成形、置入工作套管；(2)纤维环成型、髓核摘除以后韧带成型等，神经腹侧减压；(3)同时可进行黄韧带部分切除、增生骨赘切除、侧隐窝扩大、神经根松解等，神经背侧减压。大量临床研究充分证实该术式疗效好、康复快、损伤小，减轻术后疼痛效果明显优于开放手术，术后数小时可恢复日常活动，是最微创的椎间盘摘除手术[6-7]。

1.4 改良TESSYS技术(BEIS技术) 白一冰等[8]2014年经过多年临床研究和经验积累，在TESSYS技术基础上进行改进，称为BEIS技术(broad easy immediate surgery)。B：更宽广的手术视野、适应证和扩展空间；E：易为患者接受并学习；I：立即见效并近距离直接处理病灶；S：可视、解剖清楚的标准化手术。该技术的特点是改变了TESSYS技术水平或略带头倾角度的入路，头倾角度由20°～25°加大到60°～70°，同时强调扩孔到椎管中央，正位透视到大棘突连线。头倾角加大的解剖依据是术中操作远离上关节突直接进入椎间孔，避免了出血过多，也易于穿刺置管。该技术的优点是神经根与硬膜囊腹侧减压，手术目标或靶点是神经根及硬膜囊的头尾背腹和对侧探查及减压，将内镜技术适应范围拓展到腰椎管狭窄症，甚至腰椎滑脱等，也可以应用该技术取出在脊柱创伤后掉入椎管的骨折块，或者扩大创伤后造成的椎管狭窄。

1.5 iLESSYS技术 2006年Ruetten最早报道完全内镜下经椎板间隙入路(interlaminar endoscopy spine system，iLESSYS)摘除突出椎间盘髓核组织。iLESSYS解剖入路为脊柱外科医师熟悉，术中透视少，不受高髂嵴、椎间孔周界、背根神经节及出行神经根限制等优势，扩大了经皮内镜适应范围。尤其适用于L4～5、L5～S1突出、腋下型椎间盘突出。还适用于游离脱垂型椎间盘突出、复发型椎间盘突出、突出钙化、韧带肥厚、活检或椎间盘感染清创等。其不足为：因椎板间隙宽度、椎管容积限制，仅适用于L4～5、L5～S1节段，不能适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突出。另外本术式麻醉一般要选择全麻，而且工作套管进入椎管一定程度干扰椎管内结构。越来越多文献表明，iLESSYS技术能达到与传统开放手术和显微内窥技术(MED)手术相同的疗效，甚至更好，而且大大减少了患者的创伤和经济开支[9]。

1.6 ULESS技术 2014闫明经过多年临床实践，提出ULESS技术，即经椎板下内镜技术，因为靶点就是椎管，也叫椎管镜技术。该术式通过侧后方或椎板下入路，能够做到俯视神经根和硬膜囊。ULESS入路可根据腰椎疾病的临床特点决定导杆尖端定位点：(1)导杆尖端位置在关节突腹侧，嵌入关节骨质内(针对侧隐窝狭窄脱出下移)；(2)导杆尖端位置在关节突关节间隙或椎板边沿(针对中央管狭窄和胸椎椎管狭窄)；(3)导杆尖端位置在下关节突腹侧，上关节突尖端(针对中央管狭窄和突出上移)；(4)高髂嵴时无视髂骨技术(针对L5～S1各型突出)。无论导杆尖端定位点在何种位置，均是将工作套管置入后侧黄韧带和椎板间隙内，充分松解神经根和硬膜囊，腹侧背侧双侧减压，使神经根和硬膜囊能够得到270°甚至360°减压。同时该技术靶点为椎管，同样可以应用该技术取出在脊柱创伤后掉入椎管的骨折块，或者扩大创伤后造成的椎管狭窄，甚至用于在腰椎内固定术后的椎管狭窄的减压，也就是用于翻修手术。

2 腰椎疾病与创伤内镜技术治疗应用策略

脊柱内镜手术的开展为腰椎疾病与创伤的治疗带来了新契机，要获得与开放手术相同或更好的效果，需要严格选择手术适应证，准确把握疾病的病理因素，应用正确合理的手术方式，精准切除病变组织，才能在微创下获得满意的疗效。

2.1 扎实的解剖基础和良好的空间想象力 初学者对椎间孔、神经根、硬膜囊、关节突之间的空间关系要有明确的认识，对脊柱内镜的各结构要熟悉规格操作，各组织在镜下的表现也要心中有数，可以减少误切损伤和并发症发生。镜下各组织特点：椎间盘髓核组织为纯白色棉花团样松软组织，染色后为蓝色；黄韧带为淡黄色致密纤维组织；神经根硬膜囊及肌肉组织为粉红色，有纹理、有弹性、松解可移动。

在切除病变组织时可按一定空间顺序进行，首先进行突出椎间盘组织切除，这样可以快速建立一个大的空间，实现对神经根和硬膜压迫的解除，再减压黄韧带及关节突背部增生组织，最后探查椎管腹侧上下空间及椎管游离组织，因出口根一般不受压，不做常规探查，除非患者有出口根症状或者有辅助检查阳性提示。

2.2 严格掌握手术指征，阶梯化逐步学习 内镜技术作为一种相对新型的手术方法，对于致力于脊柱微创治疗的医生，需要循序渐进地进行学习。掌握技术的初始阶段，YESS技术是由外向内进行减压，椎板间入路也是外科医生熟悉的入路，相对其他技术要安全易学许多；另外选择相对简单的L4～5单纯型椎间盘突出入手，逐渐扩展到L5、S1椎间盘突出，或其他节段椎间盘突出，以上技术熟练掌握后，再逐渐开展腰椎管狭窄症的内镜治疗，多节段腰椎管狭窄症、稳定型腰椎滑脱症、腰椎创伤骨折块减压、腰椎感染性疾病和创伤等。总之，根据自己对技术的认知和熟练程度选择合适的患者和自己最拿手的术式，才能取得良好的临床效果。对于如何选择以上提到的术式，笔者的经验是根据致病因素和病例特点选择技术方法：年轻患者包容性突出或中央型突出，或复发性腰椎间盘突出再次手术，选择YESS技术；外侧型椎间盘突出、侧隐窝狭窄等以神经根脊髓腹侧致压因素为主病变，选择TESSYS技术；椎管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带骨化、关节突增生内聚等背侧压迫为主要致压因素病变，选择ULESS技术方法。选择合适的适应证，不至于过度医疗，将不需手术的患者列入选择内镜手术之列，造成不必要的损伤；也不会将需要开放手术的病例进行微创手术，达不到临床预期效果，如严重的多节段椎管狭窄、椎体节段不稳定是现阶段脊柱内镜技术所不及的，应避免选择内镜手术[10]。

2.3 分析利弊，活学活用 任何方法都有自身的长处和不足，医者只有正确认识方法的适应证和优缺点，才能扬长补短，正确选择方法，合理应用内镜技术。YESS技术安全，显露间盘组织有优势，也可能成为日后内镜下融合技术的合理术式，但对椎管的显露和病变组织切除疗效欠佳。TESSYS技术靶点在椎体后缘，向前可进入椎间盘，向后切除部分关节突黄韧带可进入椎管，具有视野宽广的优点，但其对黄韧带骨化、侧隐窝狭窄、严重椎管狭窄患者显露不足。ULESS技术直接进入椎管，减压充分，可克服以上术式的缺点，但技术要求高，需要具有一定的内镜技术基础才能掌握。另外本术式切除关节突及部分骨质后是否影响腰椎稳定性仍存在争议，还需临床中验证。对于高髂嵴、椎管游离型间盘突出、L5、S1椎间盘突出患者可选择椎板间入路，可有效减少椎管内间盘残留，获得满意疗效。没有最好的术式，只有最好的术者。

总之，脊柱内镜技术治疗腰椎疾病及创伤具有广阔的应用前景，不仅对退变性疾病，而且对腰椎骨折、肿瘤、感染等疾病的诊治都具有很大的优越性，创伤小，疗效可靠。脊柱内镜在未来的发展不仅只是应用于单纯的摘除和减压，经内镜下椎间盘融合、人工椎间盘置换术、干细胞移植、硬膜外腔镜治疗等也将会成为现实。要想成为一名优秀的脊柱微创医师，必须有较强的理论基础，对每例患者的病理改变有客观精确的诊断，不拘泥于术式，灵活运用，才能合理有效地应用脊柱内镜技术治疗腰椎疾病和创伤，才能获得与开放手术同样满意或更好的疗效。

[1] 张西峰,张琳.脊柱内镜技术的历史、现状与发展[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(2):81-85.

[2] 宋跃明,孔清泉.我国脊柱微创的发展现状与展望[J].西部医学,2016,28(8):1037-1041.

[3] 张西峰,王岩,肖嵩华,等.经皮侧方入路内窥镜下椎间盘切除术的可行性及临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(9):659-662.

[4] 张琳,张西峰,侯克东,等.改良 YESS 技术在治疗腰椎间盘突出症中应用的中期临床疗效观察[J].中华解剖与临床杂志,2015,20(6):499-503.

[5] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):890-897.

[6] 周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

[7] Gu X,He SS,Zhang HL.Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy[J].Clin Anat (New York),2013,26(6): 728-734.

[8] 白一冰,李嵩鹏,王力文,等.改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2015,36(1): 16-19.

[9] 蒋伟宇,马维虎,胡旭栋,等.经椎板间完全内镜下与椎间盘镜下L5/S1椎间盘切除术的中期临床疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(8):734-740.

[10] 杨惠林,孟斌,吴凯伦.严格掌握经皮脊柱内镜技术的手术指征[J].中国骨与关节杂志,2016,5(5):321-324.

(本文编辑： 黄利萍)

Methods and strategies of application of percutaneous spinal endoscopic technology in treatment of lumbar disease and trauma

LIQuan-yi1，YANMing2
(1.Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an 710068, China；2.The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

With more than ten years of development, spine endoscopic surgery has been widely launched in China. With main operative methods of endoscopic treatment for lumbar spine disease and trauma at home and abroad nowadays, this study analyzes the operation strategy in its clinical application according to the principle, anatomy, characteristics, indications, advantages and disadvantages of each technique, so that we can accurately select the right surgical method in clinical practice, and provide reference in spine endoscopic treatment for lumbar diseases and trauma.

endoscopic technology; lumbar disease; trauma; spine

710068 西安，陕西省人民医院，西安交通大学第三

附属医院(李全义)； 130021 长春，吉林大学第一医院(闫明)

1009-4237(2017)07-0481-03

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.001

2017-04-17；

2017-06-14)