链式专案管理在糖尿病足患者延续护理中的应用研究

蔺虹丽

·临床研究·

链式专案管理在糖尿病足患者延续护理中的应用研究

蔺虹丽

目的： 探讨链式专案管理在糖尿病足患者延续护理中的应用效果。方法： 选择2013年9月～2014年8月就诊于我院的首发糖尿病足患者50例为对照组，采用常规管理；选择2014年9月～2015年8月就诊于我院的首发糖尿病足患者50例为试验组，采用链式专案管理，比较两组糖尿病足患者干预前后各相关指标的差异性。结果： 试验组糖尿病足患者干预后糖尿病足部护理知识评分、糖尿病足部护理行为评分、护理满意度评分高于对照组(P<0.05)，干预后1年内因糖尿病足恶化再入院率、坏疽及截肢率均低于对照组 (P< 0.05)。结论： 将链式专案管理应用于糖尿病足患者的延续护理中，能显著提高该类患者的疾病自护知识与自护行为能力，降低病情恶化风险，提高护理满意度。

糖尿病足；链式管理；专案管理；延续护理

糖尿病做为内分泌代谢系统的常见病种，近年来呈现出发病率逐步递增的特征，随之而来的是糖尿病并发症对我国民众生活质量的影响也日趋显著。糖尿病足是糖尿病患者严重慢性并发症的主要类型之一[1]，国外调查数据表明，糖尿病足的护理与管理不当，已成为导致患者截肢后果的主要病因[2]，其致残致死性已形成全球性公共卫生威胁[3]，并做为重大公共卫生难题日益引起人们的关注与重视[4]，采取积极的干预措施促使该类患者正确主动地采取足部自我护理行为，对于解决该卫生难题意义重大[5]。足部护理知识与技能是糖尿病足患者有效实施足部自护的基础所在，科学的管理模式与积极的健康教育则是提高该类患者知识与技能水平的有效途径[6]。糖尿病足患者病程的长期性，使得该类患者一般仅于症状急性发作期接受住院治疗，其它时间则多采取社区与居家康复模式，故而有必要探讨在当前医院医疗资源极为紧张的现状下，如何将该类患者的医院专科照护有效延续至社区与家庭的适宜管理方式。本研究尝试采用链式专案管理模式对糖尿病足患者实施干预，获得较满意干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年9月～2014年8月就诊于我院的首发糖尿病足患者50例为对照组，其中男22例，女28例；平均年龄(50.66±9.14)岁；选择2014年9月～2015年8月就诊于我院的首发糖尿病足患者50例为试验组，其中男23例，女27例；平均年龄(51.88±8.92)岁。患者均符合糖尿病足诊断标准(第一届全国糖尿病足学术会议拟定)[7]。两组糖尿病足患者在性别、年龄、干预前糖尿病足部护理知识评分、干预前糖尿病足部护理行为等方面的比较差异均无统计学意义，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规管理，试验组实施链式专案延续护理，具体实施方法如下：

1.2.1 延续管理的总体框架采取链式管理模式 构建医院专科护士-社区护士-患者的链式延续管理模式，即在患者出院后，医院责任护士将患者及其档案移交至相应的社区卫生服务机构，社区护理人员接受医院糖尿病专科护士的专项培训，共同制订延续管理方案，并于接收患者后对其实施直接延续管理，在必要时寻求医院专科护士的支持。医院专科护士、社区护士及患方在链式管理中均有各自特定的角色与职责要求。医院专科护士为糖尿病足患者链式延续管理的顶层，主要负责编写社区护理人员糖尿病足延续管理培训方案、教材并实施培训，编写与制作患者版专项教育教材，患者专案信息的初步建档与档案向社区的交接，与社区护理人员协作制订专案延续管理方案，并于延续护理全程中动态监控社区护理人员延续管理行为，在各环节及时做出指正和纠偏，同时于必要时(接到社区护理人员联合干预申请)与社区护理人员联合直接介入糖尿病足患者的延续管理。社区护理人员经糖尿病足延续管理专项培训并考核合格后，完成患者版专科教育教材的实体化处理(纸质宣传册印刷、光盘录制、微信群上传等)以及专用微信群的构建与管理等，对其管辖范围内的患者实施护理评估，向医院专科护士提交评估个案报告，共同制订管理方案，社区护理人员负责方案的具体落实，当面对自身专业能力无力解决的延续护理问题时，及时向医院专科护士发出联合干预申请，安排好具体干预时间并完成联合干预。患者及其家属在医院专科护士、社区护士的引导下，配合延续护理工作安排，如实提供基本信息，在约定的访视时间接受访视，密切关注微信群等远程延续护理工具动态，学习糖尿病足护理知识与技能并加以实践，完成本研究所需各项评价量表、调查项目的填写与信息提供。

1.2.2 各护理对象的延续管理采取专案管理模式 以糖尿病足患者延续护理为护理专案，实施患者信息专案建档、患者状态专案评估、专案延续管理方案制订与落实、专案延续管理效果评价与持续改进等一系列专案延续管理工作。(1)患者信息专案建档。由患者住院期间责任护士负责患者入组后的信息专案建档，含出院后长期居住地址、本人及近亲属联络方式、教育经历、家庭功能、糖尿病足评估资料、糖尿病疾病控制进展等基本与专科信息。(2)患者状态专案评估。使用本项目特制的糖尿病足患者延续护理评估单对患者延续护理全程实施动态化专案评估，了解与记录患者糖尿病足疾病症状、糖尿病足护理知识、糖尿病足护理行为等状态。(3)专案延续管理方案制订与落实。依据专案评估结果，甄别专案护理问题，确认最佳专案管理方向与方式，制订并落实专案管理方案。专案管理主要含3个方向：①治疗方向。以血糖控制不佳者为例，面对面了解患者用药、饮食控制、运动促进等方面的现状，发现自我管理缺陷，引导患者认识缺陷项目、缺陷后果，共同协商制订缺陷弥补方案。②健康行为方向。采取多元化(如食物模具、图文对照宣传册、专题讲座视频、微信群教育信息推送等)、多途径(面对面或远程护患对话、同伴教育、并发症模拟体验活动、糖尿病足知识与技能竞赛等)教育模式，指导患者及其家属掌握与理解糖尿病、糖尿病足控制方面的健康行为类型与实施方式，并提供面对面、电话、微信等多种健康行为咨询渠道。③监测方向。通过面对面、光碟播放、微信视频推送等方式提供血糖与足部情况自我监测方式讲解与真人示范。(4)专案延续管理效果评价与持续改进。采用即刻回馈与反复回馈方式评估专案延续护理效果，动态评价护理对象干预全程中疾病现状、疾病认知、疾病管理行为等状态，实时评价患者护理问题的改善效果，及时更新专案管理方案并落实以实现持续改进。

1.3 评价指标

1.3.1 糖尿病患者足部护理知识和足部护理行为的评价指标 选择糖尿病(成人)足部护理知识评价量表(中文版)[8]对两组入选者实施干预前后糖尿病日常足部护理与检查、趾甲修剪与鞋型选择、足部皮肤干燥处理与足部问题处理6个维度合计24个条目的评价，答对1条目赋1分，答错则赋0分，总分值在0～24分，分值越高，表明该患者糖尿病足部护理知识水平越高。选择糖尿病足部护理行为评价量表(中文版)[9]对两组入选者干预前后进行双脚检查、鞋子内部检查、泡脚、洗脚及洗脚后脚趾间隙擦干等5项足部护理行为落实情况的评价，各条目赋分范围1～8分，分别代表评价对象回忆既往7 d(未生病)内对上述各足部护理行为加以落实的天数，分值越高，表明该患者糖尿病足部护理行为越好。

1.3.2 护理效果的评价指标 比较两组患者干预后1年内因糖尿病足恶化再入院率、坏疽及截肢率、患者的护理满意度评分，满意度总分为100分，分数越高表示越满意。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后糖尿病足部护理知识与护理行为评分比较(表1)

表1 两组患者干预前后糖尿病足部护理知识与护理行为评分比较(分

注：两组患者护理干预前后糖尿病足部护理知识评分、护理行为评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组糖尿病足患者干预后护理效果比较(表2)

表2 两组糖尿病足患者干预后护理效果比较 例(%)

2.3 两组患者对护理工作满意度评分比较(表3)

表3 两组患者对护理工作满意度评分比较(分

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病患者最为严重的常见并发症之一[10]，该类患者除于急性发作期接受短期的住院治疗外，其余时间均需在居家环境中以良好的糖尿病足部护理行为来控制疾病，而其良好足部护理行为的获得离不开医院专科护理人员的院外持续关注与全面到位的健康教育干预，但我国医院医疗资源的紧缺现状成为制约医院专科护理人员长期全覆盖性延续护理服务发展的瓶颈，且这种情况在短时期内难以获得有效解决。基于医院专科延续护理供给与糖尿病足患者延续护理需求之间的差距性，本研究尝试采用链式专案管理模式对糖尿病足患者实施干预，研究结果显示，试验组糖尿病足患者干预后糖尿病足部护理知识评分、糖尿病足部护理行为评分、护理满意度评分均高于对照组，干预后1年内因糖尿病足恶化再入院率、坏疽及截肢率均低于对照组(P<0.05)，取得较满意干预效果。

采用链式专案管理模式对糖尿病足患者实施延续护理，具备提高该类患者糖尿病足部护理知识与护理行为的积极效应。护理工作者虽已对糖尿病足患者的延续护理管理重要性有所认识，但限于现有医院医疗资源的紧缺性，仅能以常规延续护理模式向该类患者提供定期的电话随访，且管理内容、方式及记录较流于粗糙表面化，导致管理效果不尽如人意。本研究将链式专案管理模式引入至试验组糖尿病足患者的延续护理活动之中，综合利用了链式管理在节省医院护理资源、发挥社区护理力量的干预优势和专案管理多渠道、多方位、多角度、程序化干预的优势，以链式管理框架帮助医院专科护士从直接面对患者实施延续护理的冗杂工作中解脱出来，使其能够集中精力完成高质量的社区护士培训和延续管理教育教材的精编，为社区护士充分利用其自身岗位便利条件(地域性便利、场所性便利、信息性便利)向试验组糖尿病足患者提供高专业化、全覆盖性的健康教育与自护管理；而专案管理所提供的严谨的建档-评估-计划-落实-评价-改进干预模式，则以信息建档环节完成护患干预关系的初步链接，以评估环节保障干预措施的有的放矢，以计划环节提升干预行为的有序性，以落实环节保证干预的实效性，以评价环节维持干预行为的灵活调整性，以持续改进环节推动干预质量的循环式上升。基于链式管理与专案管理所具备的上述管理优势，故而能够指向较为理想的延续管理效果，表1所示，试验组干预后的糖尿病足护理知识与护理行为评分均高于对照组。

采用链式专案管理模式对糖尿病足患者实施延续护理，可显著降低该类患者病情恶化风险[10]，提高护理满意度。糖尿病足患者在医院安全度过疾病急性期后，便需转入家庭治疗，而糖尿病足护理对专业性的要求较高，这使得该类患者在居家休养期发生病情恶化的风险较高。常规延续护理虽然也提供了一定的专业护理指导性支持，但定期电话随访的方式无论是支持强度还是支持深度均较为薄弱，无力完全满足糖尿病足居家护理高专业化专科支持的需求。本研究采用链式专案管理模式对试验组糖尿病足患者实施延续护理，由医院专科护士完成社区护士糖尿病足延续护理专项培训，然后再由社区护士以专案管理模式完成对患者的直接延续护理，可实现社区护士在医院专科护士指导下的高专业化直接干预，通过社区护士多元化干预方式保证对试验组患者实施持续性、高强度、高频次、计划性、动态化的专业知识指导与技能提升支持，克服既往定期电话随访在实时性、全面性、深度化及可视性等方面的干预低效或无力性缺陷，成为提高试验组糖尿病足患者足部护理知识与行为能力不可或缺的助力，有利于帮助试验组糖尿病足患者以全面的足部护理知识支持科学有效的足部护理行为的长期到位落实，从而阻断糖尿病足恶化进程，提高疾病控制效果。表2所示，试验组患者干预后1年内因糖尿病足病情恶化的再入院率和坏疽截肢率均低于对照组。表3所示，试验组干预后对延续护理的满意度评分高于对照组。试验组所接受的链式专案延续护理管理模式，患者与社区护理人员之间始终维持着高频次、近距离的互动关系，护理信息的交流频繁高效，护理问题的发现及时准确，护理解决策略的制订与落实动态灵活，护理效果的评价直观可视，护理关怀的传递与接收畅通无隙，护理的结局优化优质，故而能够获得较高的满意度评价。

[1]陈 燕，牛魏魏.以罗伊适应模式为指导的护理程序对老年 0 级糖尿病足患者的应用效果评价[J]． 蚌埠医学院学报，2015，39(9)：1275-1287.

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(本文编辑 崔兰英)

Research on application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients

LIN Hong-li

(Affiliated Hospital of Henan Province Chinese Medicine Research Institute,Zhengzhou 450004)

Objective:To discuss the effect of application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients.Methods:Selected 50 cases of diabetic foot patients (first attack) treated in our hospital in the period from September 2013 to August 2014 and they were took as control group, routine management was offered to the control group;selected 50 cases of diabetic foot patients (first attack) treated in our hospital in the period from September 2014 to August 2015 and they were took as experimental group, chain project management was offered to the experimental group;and then the patients from these two groups were compared in difference of related indexes before and after intervention.Results:After intervention, the patients from experimental group had higher scores of diabetic foot nursing knowledge, diabetic foot nursing behavior, and nursing satisfaction than those from control group (P<0.05), and within one year after intervention, the patients from experimental group had lower readmission rate, gangrene and amputation rate due to disease progression than those from control group (P<0.05).Conclusion: Through application of chain project management in the continuous nursing of diabetic foot patients, it could obviously improve the self-cursing knowledge and abilities, reduce the disease deterioration risk, and improve the nursing satisfaction of these patients.

Diabetic foot;Chain management;Project management;Continuous nursing

450004 郑州市 河南省中医药研究院附属医院内分泌科

蔺虹丽:女，本科，主管护师

2016-10-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.003