宫颈癌术后放疗患者下肢静脉烟雾样超声显像与血栓形成关系的研究

张力维，王义成，刘宏强，郑英娟，李锦秋，张志林，牛亚军，马力丰

(河北北方学院附属第一医院超声医学科1、放射治疗科2，河北 张家口 075000)

宫颈癌术后放疗患者下肢静脉烟雾样超声显像与血栓形成关系的研究

张力维1，王义成1，刘宏强1，郑英娟1，李锦秋2，张志林2，牛亚军1，马力丰1

(河北北方学院附属第一医院超声医学科1、放射治疗科2，河北 张家口 075000)

目的 探讨宫颈癌术后放疗患者下肢静脉烟雾样超声显像与血栓形成的关系。方法选取2014年10月至2016年7月收住于我院的宫颈癌术后放疗伴下肢静脉血栓形成的患者98例作为病例组，再根据下肢静脉血栓存在的部位将病例组分为单侧血栓组及双侧血栓组；选择同期住院宫颈癌术后放疗但不伴有下肢静脉血栓形成的患者146例作为对照组。观察病例组及对照组中所有患者下肢静脉内是否出现烟雾样回声，并比较烟雾样回声的出现部位与血栓存在部位之间的关系。结果病例组患者中下肢静脉血栓单发于左下肢者59例，单发于右下肢者31例，双下肢同时发生者8例；病例组中下肢静脉烟雾样回声的出现率为69.4%，明显高于对照组的24.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)；单侧血栓组与双侧血栓组中下肢静脉内烟雾样回声的出现部位差异无统计学意义(P＞0.05)。结论宫颈癌术后放疗患者下肢静脉内烟雾样回声的出现往往表明患者存在不同程度的高凝状态。

宫颈癌；术后放疗；超声检查；烟雾样回声；下肢静脉；血栓形成

宫颈癌是临床上常见的妇科恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势，极大的威胁着妇女的健康[1]。下肢静脉血栓的形成是宫颈癌术后放疗的常见并发症之一。血栓脱落可引起肺栓塞，从而危及患者生命[2-4]。因此，早期发现血液的高凝状态对指导临床医生采取积极的抗凝治疗具有重要的意义。1975年Feigenbaum首先提出“烟雾样”这一超声表现。目前对左房内烟雾样回声的报道比较多见，大量研究表明，左房内烟雾样回声的出现与左房血栓形成及心源性脑卒中关系密切。笔者在宫颈癌术后放疗患者下肢静脉超声检查过程中发现部分患者下肢静脉管腔内同样也存在“烟雾样”的弱回声影像。本研究旨在探讨烟雾样回声在预防宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓形成中的意义，从而指导临床医生在血栓形成前进行必要的干预，最终达到减少下肢静脉血栓形成的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2016年7月收住于我院的宫颈癌术后放疗伴下肢静脉血栓形成的患者98例作为病例组，年龄23～78岁，平均(50.5±10.2)岁，再根据下肢静脉血栓存在的部位将病例组分为单侧血栓组及双侧血栓组；选择同期住院宫颈癌术后放疗但不伴有下肢静脉血栓形成的患者146例作为对照组，年龄22～76岁，平均(50.0±11.2)岁。排除标准：(1)既往有血液相关疾病或有严重凝血功能障碍者；(2)既往患有高血压、高血脂、糖尿病等相关疾病者。两组研究对象年龄、体重等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用美国GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率4～11 MHz。

1.2.2 方法 嘱患者仰卧位，依次扫查双侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及股深静脉近心段；扫查双侧腘静脉及胫后静脉时要求患者下肢稍外展、外旋，并保持膝关节一定的弯曲；扫查胫前静脉时需屈曲膝关节；双侧小腿肌间静脉扫查时嘱患者采取俯卧位；双侧大隐静脉超声检查过程中要求患者大腿外展、外旋。检查过程中应采用横切和纵切相结合的方法，连续移动探头，从上至下逐段扫查，并注重双侧对比的检查方法，发现异常时应向近心端继续追查。血管内径、管壁结构及血栓情况的观察主要依赖于二维显像；彩色多普勒血流显像主要用于观察血管内是否有血流信号、反流及充盈情况等；脉冲多普勒用于分析血流速度；B-flow血流成像用于观察患者下肢静脉血液流动状态和血细胞聚集情况。检查过程中必要时可适当探头加压。观察病例组及对照组中所有患者下肢静脉内是否出现烟雾样回声，并记录烟雾样回声出现的部位。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0软件包对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 下肢静脉内烟雾样声像图表现 下肢静脉内烟雾样超声显像表现为：血管腔内自由缓慢移动的非均匀、细密点状弱回声，见图1、图2。

图1 女，67岁，宫颈癌术后放疗3 d，右侧肌间静脉及腘静脉内烟雾状弱回声

图2 女，75岁，宫颈癌术后放疗14 d，右侧胫后静脉内烟雾状弱回声

2.2 下肢静脉血栓的声像图表现 下肢静脉血栓的超声表现为：静脉管腔内强弱不均的实性回声，探头适当加压时，不能被压瘪，见图3、图4。

图3 女，72岁，宫颈癌术后放疗7 d，左侧股浅静脉血栓形成

图4 女，24岁，宫颈癌术后放疗30 d，左侧大隐静脉血栓形成

2.3 病例组中下肢静脉血栓发生部位超声检查结果 单发于左下肢者59例(60.2%)，单发于右下肢者31例(31.6%)，双下肢同时发生者8例(8.2%)。

2.4 两组患者中下肢静脉烟雾样回声出现率比较 病例组较对照组下肢静脉烟雾样回声的出现率明显增高，差异有统计学意义(χ2=4.8，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者下肢静脉烟雾样回声出现率比较[例（%）]

2.5 单侧血栓组与双侧血栓组中下肢静脉烟雾样回声出现部位比较 单侧血栓组与双侧血栓组中下肢静脉烟雾样回声的出现部位比较差异无统计学意义(χ2=0.3，P＞0.05)，见表2。

表2 单侧血栓组与双侧血栓组患者下肢静脉烟雾样回声出现部位比较[例(%)]

3 讨 论

下肢静脉血栓是发生于术后、长期卧床、恶性肿瘤或产褥等情况下的一种周围血管性疾病。病情较轻者可引起患者下肢功能障碍，影响患者的劳动能力和生活质量，对患者及家属均造成很大的心理压力，病情重者血栓脱落导致肺栓塞，而致患者突然死亡。张福先等[5]对100例下肢静脉血栓患者进行了研究，结果发现45%的患者出现了肺动脉栓塞。再者，下肢静脉血栓的治疗比较被动，风险大，副作用明显。对有潜在下肢静脉血栓形成的高危人群，早期评价其血栓发生的危险性，指导临床医生采取积极的预防性治疗措施，可达到减少下肢静脉血栓形成的目的。因此，本文将研究重点提前到血栓形成前血流状态的研究。

现在比较公认的下肢静脉血栓形成的三大因素为：血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态。宫颈癌术后放疗患者的常见并发症之一即为下肢静脉血栓的形成，纠其原因可能为：第一，穿行于女性盆腔疏松结缔组织中的静脉有其自身的解剖学特点：静脉壁薄、缺乏弹性、无外鞘及瓣膜、密集(可相互吻合成网)，这些特点可引起女性盆腔静脉出现血流瘀滞的情况[6]。宫颈癌本身对盆腔静脉的压迫也是影响下肢静脉血液回流的一个重要因素。第二，宫颈癌患者体质较差，血管壁较正常人薄弱，弹性差。第三，国内外众多研究表明，宫颈癌患者本身存在不同程度的血液高凝状态、血管壁损伤和血流瘀滞[7]。第四，妇科恶性肿瘤的手术时间一般比较长，范围比较大，这些也是增加下肢静脉血栓形成的危险因素之一。第五，宫颈癌术后放疗可能会改变盆腔组织的结构，引起血流缓慢，血供欠佳。第六，放疗还可导致上皮细胞破裂，释放细胞因子，促进血小板和白细胞聚集[8]。由于以上原因的存在，宫颈癌术后放疗患者是下肢静脉血栓形成的高危人群之一。本研究发现：宫颈癌术后放疗患者左下肢静脉血栓的发生率明显高于右下肢。这可能与左髂总静脉被右髂总动脉与骶骨峡夹在中间，造成血流瘀滞，其远端肢体血液回流较右侧缓慢等因素有关。

下肢静脉血栓作为可预防性致死性并发症，对其深入的诊疗及预防的研究，一直是国内外众多专家学者的科研方向。烟雾样回声既往被称为自发性声学造影，常见于房颤患者的左房内，下肢静脉内烟雾样超声显像表现为血管腔内自由缓慢移动的非均匀、细密点状弱回声。有研究表明：烟雾样回声的出现是血栓前状态的一种表现[9]。血栓前状态是指各种原因造成的体内血液凝固系统与纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，机体处于一种可能发生血栓的状态。本研究显示：病例组中下肢静脉管腔内烟雾样回声的出现率明显高于对照组，这表明下肢静脉内烟雾样回声的出现可能反应了患者已经处于一种血栓前状态。另外，单侧血栓组与双侧血栓组患者下肢静脉内烟雾样回声的出现部位无明显差异，表明下肢静脉血栓的形成不一定在有烟雾样回声出现的一侧，也可以发生在对侧。其原因可能为：烟雾样回声的出现是各种因素共同作用的结果，其发生机制较为复杂。因此，在下肢静脉超声检查过程中，我们同样要仔细观察有烟雾样回声出现的对侧肢体是否有血栓的形成。

随着超声检查技术的不断发展，其在下肢静脉血栓的诊断中发挥着越来越重要的作用[10-11]，其不仅可以显示血栓的大小、位置、形态[12]，也可以通过下肢静脉内烟雾样回声的出现，及时发现血栓前状态，指导临床医生进行必要的干预。不足之处在于，目前尚缺乏对下肢静脉烟雾样回声的定量及半定量的研究，这将成为我们进一步研究的重点。

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Study on smoke-like echo pattern of the lower limb veins and its relationship with thrombosis in patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy.

ZHANG Li-wei1,WANG Yi-cheng1,LIU Hong-qiong1,ZHENG Ying-juan1,LI Jin-qiu2,ZHANG Zhi-lin2,NIU Ya-jun1,MA Li-feng1.Department of Ultrasound1,Department of Radiotherapy2,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship of smoke-like echo pattern of the lower limb veins with thrombosis in patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy.MethodsA total of 98 cervical cancer patients with postoperative radiotherapy of lower limb venous thrombosis,who admitted to our hospital from October 2014 to July 2016,were selected as the case group and divided into the unilateral thrombosis group and the bilateral thrombosis group according to where the thrombosis exists.At the same time,146 cervical cancer patients without postoperative radiotherapy of lower limb venous thrombosis were selected as the control group.The presence of smoke-like echo pattern of the lower limb veins was observed in all patients in the case group and the control group,and the relationship between the location of the smoke-like echo pattern and the location of the thrombus was compared.ResultsThere were 59 patients with lower limb venous thrombosis only in the left lower limb,31 only in the right lower limb and 8 in the both lower limbs.The prevalence rate of smoke-like echo pattern in the lower limbs of the case group was 69.4%,which was significantly higher than 24.7%of the control group(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the unilateral thrombosis group and bilateral thrombosis group in smoke-like echo pattern's location in the lower limb veins (P＞0.05).ConclusionSmoke-like echo pattern in the lower limb veins of patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy often shows the presence of varying degrees of hypercoagulable state in patients.

Cervical cancer;Postoperative radiotherapy;Ultrasonography;Smoke-like echo;Lower limb vein; Thrombosis

R737.33

A

1003—6350（2017）03—435—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.030

2016-09-27)

河北省医学科学研究重点课题计划项目（编号：20160359）

王义成。E-mail：wych63@126.com