Kimura法腹腔镜胰体尾切除术中脾血管分离技巧探讨

吴宝强，安勇，江勇，陈学敏，孙冬林

（江苏省常州市第一人民医院 肝胆胰外科，江苏 常州 213003）

随着保脾观念的广泛接受和腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已被认为是胰腺体尾部良性或交界性肿瘤的理想术式[1-3]。LSPDP有Washaw法和Kimura法两种术式[4]，前者断离脾动静脉，仅保留胃网膜左血管和胃短血管对脾脏的血供，虽简化了手术，但术后有脾梗死、脾脓肿发生的风险；后者保留完整的脾动静脉，脾脏血供良好，为理想的LSPDP术式，但将脾血管从血管床中分离出来，费时、易出血，手术难度较高。本单位从2015年1月—2016年12月成功实施例Kimura手术18例，笔者就术中脾血管分离的临床体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2016年12月本单位采用Kimura法实施的18例胰腺体尾部肿瘤患者的临床资料，其中男6例，女12例；年龄19～61岁，平均年龄（37.8±10.6）岁。10例为体检发现，无明显临床症状；8例伴有上腹部饱胀不适或隐痛。术前常规B超、CT或MRI检查，确认肿瘤位于胰腺体尾部，其中囊性占位8例，囊实性占位6例，实性占位4例；肿块大小3.5～10.5 cm，平均（5.5±2.3）cm。所有患者行CAl9-9、CAl25、CA50、CEA、AFP等肿瘤标志物检测 阴性，结合患者一般状况、影像学检查和血清肿瘤标记物检测，经科内讨论后考虑为胰腺体尾部良性或交界性肿瘤，纳入Kimura手术标准。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，轻度头高脚低位。术者及扶镜手站于患者右侧，第一助手站于患者左侧。Trocar孔设置采用“五孔法”（图1A），即于脐下正中做12 mm垂直小切口，作为观察和取标本孔，气腹压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直视下分别在右侧腹直肌外缘脐上2 cm水平置12 mm套管1个为主操作孔，另取3个5 mm孔分别位于左、右腋前线肋缘下及脐稍上方左侧腹直肌外缘。手术步骤如下：探查腹腔后，使用超声刀打开胃结肠韧带，显露胰体尾部，在胰腺上缘找到脾动脉主干（图1B），悬吊以备用。接着从胰腺颈部下缘分离，切开胰颈下缘脂肪结缔组织显露肠系膜上静脉，沿其前壁向上分离，打通肠系膜上静脉、门静脉与胰颈之间的隧道，上下缘贯通后，使用窄条布带提拉悬吊胰腺，在距病灶1～2 cm胰腺头端用直线切割闭合器（EC60白钉强生公司）切断胰腺（图1C），如胰腺肿瘤靠近胰腺尾部，为了保留更多的胰腺组织也可选用脾静脉前方入路，即在离肿块右侧1～2 cm处、肠系膜上静脉门静脉汇合部左侧的脾静脉上方离断胰腺（图1D）。胰腺离断后，提起胰腺远端，用超声刀沿脾动静脉与胰腺之间的疏松组织向左游离，逐步将脾动静脉从胰腺实质内分离出来，遇到较粗的脾动静脉分支撕裂出血予5-0的Prolene线缝合裂口（图1E-F），如遇到胰腺组织与脾静脉之间隙小，分离困难，可直接紧贴血管侧壁施以可吸收夹后，超声刀沿着夹子分离胰腺，对于脾静脉被胰腺组织粘连包裹、辨别困难的情况，可先大范围游离胰腺下缘，将胰腺向上翻转，从脾静脉后方和下方来帮助显露脾静脉的走行（图1G），从右向左直至完全游离胰体尾。标本装袋后，将观察孔经脐扩大取出标本，检查无活动性出血后，胰床常规放置引流。

1.3 术后处理

术后入病房监护室24～48 h，重点观察腹腔引流量及性状，检测血液、引流液淀粉酶。常规使用生长抑素、抑酸剂、抗生素等。胰瘘诊断参考国际胰瘘研究小组的标准[5]，术后至少1周内复查腹部增强CT，观察有无腹腔积液、脾血管通畅情况 。18例患者出院后均进行门诊随访，随访时间1～16个月，随访内容为上腹部CT或腹部B超、血常规、X胸片等 。

图1 手术相关图片 A：Trocar孔设置采用“五孔法”；B：在胰体部上缘分离脾动脉主干；C：于胰颈部上下贯穿胰腺后，采用切割闭合器切断胰腺；D：为保留更多的胰腺组织，在肠系膜上静脉左侧断胰；E：5-0的Prolene线修补脾动脉裂口；F：5-0的Prolene线修补脾静脉裂口；G：游离胰腺下缘，将胰腺向上翻转，暴露脾静脉Figure 1 Images related to the surgical procedure A: The 5-port Trocar arrangement; B: Isolation of the main trunk of the splenic artery along the superior border of the pancreatic body; C: Transection of the pancreas using a laparoscopic Endo GIA stapler after separation of the neck of the pancreas; D: Transection of the pancreas on the left side of the superior mesenteric vein for preservation of more pancreatic parenchyma; E: Repair of the splenic artery rupture with a 5-0 Prolene suture; F: Repair of the splenic vein rupture with a 5-0 Prolene suture; G: Exposure of the splenic vein after dissociation of the inferior margin of the pancreas and then upward traction of the isolated pancreas

2 结 果

2.1 手术情况及术后病理

本组18例均顺利完成Kimura手术，手术时间136～220min，平均（170±65）min；出血量50～450 mL，平均（180±45）mL，无再次手术者；术后住院时间6～21 d，平均（9.6±6.5）d。术后病理：胰腺浆液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤6例，实性假乳头状瘤2例，神经内分泌肿瘤1例，无功能胰岛细胞瘤l例 。18例患者中有10例使用5-0的Prolene线缝合脾静脉或脾动脉1～3个裂口。

2.2 术后并发症及处理

术后并发A级胰瘘8例（44.4%），引流治愈。B级胰瘘2例（11.1%），保持引流通畅并带管出院，其中1例出院后引流不畅并有发热再次住院，行腹腔积液穿刺引流，效果良好，2例分别于出院后27、35 d顺利拔管。所有患者无腹腔大出血、C级胰瘘、膈下脓肿、肠瘘等重大并发症。

2.3 随访

18例患者出院后均进行门诊随访，随访时间1～16个月。2例患者术后随访中发现出现局限性脾梗死，无发热、腹痛等临床症状，未经特殊治疗，分别于术后2、6个月复查CT脾脏灌注已恢复正常。所有患者随访中血小板计数稳定，无门静脉系统血栓形成。

3 讨 论

随着健康体检的普及，越来越多的胰腺体尾部良性、交界性肿瘤被发现，对于该类患者目前多主张行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾部切除术，其不但体现了微创优势，还可保留脾脏功能，避免脾切术后的相关并发症[6-10]。保留脾血管的Kimura法，理论上讲更符合解剖生理，应作为首选，但将脾血管主干从胰腺体尾部完整分离出来手术难度较大，尤其是当脾静脉与胰体尾关系密切、肿块较大范围压迫脾静脉、胰尾部肥大嵌入脾门或合并慢性胰腺炎周围粘连致密时，Kimura法有较高的手术失败率[11]。因此，笔者科室常规行科内讨论，结合患者术前详细的影像学检查、肿瘤标志物、超声内镜检查等结果，群策群力，18例患者均为科内讨论后纳入Kimura手术对象。

本组所有患者虽已做好充分的术前准备，但多数术中仍会遇到相当大的困难，主要技术难点是如何将脾动、静脉全程安全游离以及出血后控制，这也是Kimura手术成功的关键[12-13]。笔者的体会如下：⑴ 术前通过薄层螺旋CT，最好有脾血管的三维成像来判断肿瘤与脾血管的关系，了解脾动静脉的走行及主要分支情况，在游离脾血管和处理大的胰腺穿支血管时起着导航作用，做到“心中有数”。⑵ 一般而言，在胰体部后上缘分离脾动脉主干并不困难，因此应首先解剖脾动脉主干并在其近端置阻断带备用，如遇到脾动脉分支出血，可暂时行主干阻断，第一助手通过牵拉、吸引、推剥等技术，显露出血裂口，如血管断端蒂较长可直接上可吸收夹或Hem-o-lock夹处理，如裂口基底宽或主干损伤，则应在主刀控制血管近端、一助控制出血远端的默契配合下，使用5-0的Prolene血管缝线缝合裂口，也可先用钛夹暂时夹闭出血裂口，待妥善缝合后再去掉钛夹。由近及远随着胰腺的分离逐步向脾门分离脾动脉，在脾门处有时易将脾动脉的下极分支误认为胰腺分支而切断，造成局限性脾梗死，应予仔细辨认，本组中有2例因损伤下极分支而出现局限性脾梗死，但一般认为[14]不会造成不良后果。⑶ 脾动脉分离悬吊后，在分离胰腺下缘时应紧贴胰腺组织进行，有时为了保留更多的胰腺组织，可适当在肠系膜上静脉、门静脉轴左侧分离胰腺下缘[15]，注意保留结肠系膜前后叶间的脂肪组织，避免分离过深进入脾静脉后方层面导致脾静脉的意外损伤。在胰腺体部上下贯通后，采用切割闭合器切断胰腺，一助右手适当牵开远端胰腺，左手使用吸引器，通过使用推剥、吸引或压迫等多种技巧帮助显露胰腺脾静脉之间隙，疏松的粘连或＜2 mm的分支血管可使用超声刀直接离断，较粗的分支予夹闭后离断。由于脾静脉壁薄，易被压迫，易撕裂，且与胰腺的关系更为紧密，因此脾静脉的分离需要更多的耐心和技巧，如遇到胰腺与脾静脉侧壁之间隙小且粘连较致密不易推剥分开时，可直接紧贴静脉血管侧壁长轴施以可吸收生物夹，超声刀沿着夹子分离胰腺，残留极少量胰腺组织不会造成不良后果。稍有不慎可遇到脾静脉较大分支甚至主干撕裂，术者必须沉着冷静，主刀左手控制静脉近端，一助可在胰腺后方顶住血管远端以暂时控制出血，而后采用5-0的Prolene线仔细缝合裂口。一般情况下，脾静脉的游离采用胰体→胰尾→脾门的方向进行，但对于脾静脉上方被胰腺组织粘连包裹、辨别困难的情况，也可先大范围游离胰腺下缘，将胰腺向上翻转，从脾静脉后方和下方来暴露脾静脉，以利于判断血管走向和出血时压迫止血用。在分离即将靠近脾门时，采用由右向左、由下而上翻转胰腺的方法，务必看清胰尾整体轮廓和脾血管分支情况，避免误伤脾血管上下极主要分支和意外捅伤脾脏。本组18例患者中有10例使用5-0的Prolene线缝合脾静脉或脾动脉1～3个裂口，效果良好，术后随访无门静脉系统血栓形成。

术后胰腺残端漏是最常见的并发症，使用切割闭合器虽不能避免胰瘘的发生[16-19]，但可以简化手术，尤其是目前电动切割闭合器的使用可以减少人力带来的不稳，在保持原位的基础上切断胰腺，效果更理想。研究[20]表明，腔镜下的胰体尾手术后的胰瘘发生率与开放下无明显差异，本组18例术后并发A级胰瘘8例（44.4%），B级胰瘘2例（11.1%），只要明确诊断，保持引流通畅，对症处理多可治愈。

综上所述，Kimura法治疗胰体尾部良性及交界性肿瘤是安全可行的，完善的术前准备、娴熟的腔镜下血管的缝合技术及助手的默契配合是完成手术的关键。

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