经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比

李耀泽 侯书杨 马龙君

河南确山县人民医院神经外科 确山 463200

经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比

李耀泽 侯书杨 马龙君

河南确山县人民医院神经外科 确山 463200

目的 分析基底节区高血压脑出血(HICH)经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗的临床效果。方法 选取我院2012-09—2016-02收治的基底节区HICH患者62例，根据治疗方案不同分为观察组(31例)和对照组(31例)，观察组采用经外侧裂入路显微手术清除血肿治疗，对照组采用经颞叶皮层入路治疗，比较2组术后24 h血肿清除情况及术前、术后6个月Barthel日常生活活动能力评定量表(ADL)评分和格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分。结果 观察组术后24 h血肿清除情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后6个月ADL评分和GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与经颞叶皮层入路相比，经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血可提高血肿清除率和患者日常生活能力。

颞叶皮层入路；基底节区高血压脑出血；经外侧裂入路

基底节区高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)好发于50～70岁人群，且多在冬春季发病，是由血压增高导致的脑实质内或脑室内出血性疾病[1]。基底节区是HICH最常见的发病部位，约占56%[2]。基底节区HICH患者脑血管长期受到慢性高压血流冲击而发生病变，以脑底的小动脉管壁玻璃样、纤维样变性及局灶性出血、缺血、坏死为主要病理特征，病情进展较快，具有较高病残率和病死率，严重降低患者生活质量，并威胁患者生命安全[3]。本研究将我院收治的62例基底节区HICH患者分组，并给予不同治疗方案，分析基底节区HICH经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院2012-09—2016-02收治的基底节区HICH患者62例，根据治疗方案不同分为观察组(31例)和对照组(31例)。2组性别、年龄、发病时间等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会审核通过。

表1 2组一般资料对比

1．2 方法

1．2．1 对照组入路方法：取仰卧位行常规麻醉，以到达血肿腔距离最短为指导原则，自颧弓上缘中点做颞部斜向后上方的直切口，长度控制在8 cm左右，并酌情微调切口。依次将头皮及其以下组织切开，推开并向两侧牵开颞肌和骨膜，确保颅骨暴露，术野清晰。钻孔并铣下骨瓣，直径约6.5 cm，保证骨窗上界、下界、前界分别至外侧裂、颧骨平面、颅中窝前壁位置，切开硬脑膜直至骨窗边缘，使切口保持放射状，定位血肿腔，并切开颞上回皮质造瘘口(约1.5 cm)作为进入血肿腔通道。

1．2．2 观察组入路方法：取仰卧位行术前全麻，以翼点为中心取切口，长7～9 cm，形状为弧形，完成头皮和颞肌切开后，在牵开器辅助下，使翼点处颅骨暴露，注意仔细操作，铣下骨瓣，直径4.5 cm左右，将硬脑膜切开，切口保持放射状，暴露外侧裂中后部。显微镜下经外侧裂近额侧锐性分离蛛网膜，并解剖，注意保护静脉，避免造成不必要损伤，于外侧裂作入口，长度2.5 cm左右。术中根据患者情况，酌情对蛛网膜实施注水扩大，保证入口解剖顺利。完成颞额叶保护(可用棉片)后，将脑脊液缓缓释放出来，顺着外侧裂自然间隙逐渐向后方分离至岛叶表面，解剖侧裂沟，注意保护侧裂内血管，到达岛叶皮质后，将额颞叶岛盖脑组织牵开，经岛叶上无血管区造瘘口(长度0.5～1.5 cm)作为进入血肿腔通道。

1．2．3 2组血肿腔处理方法：血肿辅以吸引器和双极电凝吸除，根据患者为活动性出血或小血管渗血，分别给予电凝止血或止血材料覆盖止血。若患者血肿凝块较硬，可原位夹碎后吸除，避免牵拉；若患者残余血肿块吸除困难，可对其表面进行轻轻吸引，待其缩小后再行吸除；若患者血肿块与周围脑组织相连，给予电凝后再将其切断。血肿清除完毕，确认无出血后放置引流管。术后观察若发现残余血肿块或渗血，可通过注入尿激酶，使其液化后引流管引出。观察组患者术后应用生理盐水加罂粟碱浸泡暴露的侧裂血管。术中骨瓣是否保留根据患者脑压降低情况决定，若脑压降低显著，脑组织塌陷至骨窗下1 cm，放回骨瓣，否则不能保留骨瓣。

1．3 观察指标 (1)比较术后24 h血肿清除(≥85%、70%～<85%、<70%)情况。(2)对比术前和术后6个月ADL评分[4]和GOS评分[5]。

2 结果

2．1 2组术后24 h血肿清除情况比较 观察组术后24 h血肿清除情况优于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.621，P<0.05)。见表2。

表2 术后24 h 2组血肿清除情况比较 [n(%)]

2．2 2组术前和术后6个月ADL评分和GOS评分比较 2组术前ADL评分和GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，2组术后6个月ADL评分和GOS评分均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后6个月ADL评分和GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前和术后6个月ADL评分和GOS评分比较 (±s，分)

3 讨论

HICH发病原因和发病机制较为复杂，有关学者[6]指出，其与长期慢性高压血流冲击有关，患者血管内膜变性坏死，出现粥样硬化斑块、淀粉样变性、脂肪样变性等现象，脑血管动脉壁弹性降低，并向外膨隆形成微动脉瘤，在受到饱餐、性交、情感打击、用力排便等刺激时，即可诱发疾病，且出血部位多在基底节区。基底节区HICH临床表现以“三偏”为主，即偏盲、病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍，严重危害患者生命健康[7]。

HICH的基本病理生理变化包含两方面：(1)出血本身造成的血肿：血肿形成过程中，若出血速度较快，可对周围脑组织产生冲击，造成缺血缺氧，并迅速加重病情；(2)血肿分解产生的毒害：出血部位及其周围脑组织受到血肿自身毒害作用，发生一系列病变，如坏死、水肿、变性等[8]。故及时安全有效清除血肿，对阻断脑出血后继发脑部损伤、改善患者预后具有重要意义。本研究结果显示，观察组术后24 h血肿清除情况、术后6个月ADL评分和GOS评分优于对照组(P<0.05)，说明基底节区HICH以经外侧裂入路显微手术清除血肿治疗，能够有效清除血肿，改善日常生活能力，缓解患者病情。经外侧裂入路显微手术清除血肿治疗基底节区HICH具有以下优势：(1)手术操作方便：从解剖学角度来看，以外侧裂点为界，外侧裂分为2段，在外侧裂点以前部分是形态多变且自然间隙较长的外侧裂干，将翼点颅骨打开即至颅内岛叶，将其皮层切开即至血肿腔，为手术操作提供了较大方便，缩短了到达血肿腔距离；(2)血肿定位准确：经外侧裂入路利用天然脑组织间隙将患者脑部血肿清除，操作过程中可避免对正常脑组织造成不必要损伤，且随着术中分离的进行，术野清晰，可准确定位血肿；(3)控制血肿区域压力：一般情况下血肿区域压力较大，经外侧裂入路可形成压力梯度，并保证血肿顺着压力梯度突起至已打开区域，使血肿区域压力保持在可控制范围内，有利于手术顺利进行；(4)手术操作空间充分：经外侧裂入路能够将脑脊液缓缓释放出来，使脑组织处于松弛状态，从而保证手术操作空间。

综上所述，与经颞叶皮层入路相比，经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血可提高血肿清除率和患者日常生活能力，应用价值较高。

[1] 冯家丰，杨成，崔伟，等．外侧裂-岛叶入路与颞叶皮质入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比[J]．中国老年学杂志，2015，35(7)：1 745-1 747．

[2] 解岗，李永奇．显微镜下小骨窗治疗基底核区高血压脑出血[J]．蚌埠医学院学报，2013，38(4)：431-433．

[3] 莫泉，梁才干，赖为峰．Toth水解剖技术在经侧裂入路高血压脑出血显微手术中的应用研究[J]．中国医学创新，2016，13(5)：63-66．

[4] 周德才，王少雄，黄程．经外侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区高血压脑出血对比研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(3)：32-33．

[5] 熊章盛，蒋太鹏，司文．中央沟下点侧裂入路与颞叶皮层入路治疗高血压脑出血的比较分析[J]．中国急救医学，2016，36(7)：620-624．

[6] 程振国．经侧裂-岛叶入路显微手术治疗脑出血[J]．新乡医学院学报，2013，30(7)：567-569．

[7] 杨地，戴黎萌，罗伟坚，等．经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血[J]．中国现代医学杂志，2014，24(11)：75-78．

[8] 周飞鹏，伍万里，李刚，等．小骨窗经额叶入路治疗高血压基底节区脑出血[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2015，14(2)：178-180．

(收稿2016-10-26)

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1673-5110(2017)07-0107-03