膨体聚四氟乙烯假体联合单侧耳软骨在鼻部延长和抬高中的临床应用

刘为廷　吴雪梅　张盈帆

[摘要]目的：探究膨体聚四氟乙烯假体（e-PTFE）联合单侧自体耳软骨在中国人隆鼻术（鼻延长、鼻背抬高及鼻尖成形）中的临床效果。方法：①生物力学实验：利用材料实验机对传统国产硅胶假体、目前常用国产硅胶假体及e-PTFE进行弹性模量及其纵向抗压强度测量，了解各假体纵向抗压能力；②手术：2012年4月-2015年10月对在我科就诊的40例鼻梁低平，鼻长正常或轻度偏短的女性患者进行膨体聚四氟乙烯假体联合单侧耳软骨隆鼻术，观察术后效果，如鼻长、鼻尖抬高情况。结果：随访半年至3年，术后鼻延长4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm）；术后感染、假体偏斜等并发症发生率极低，未见假体脱出、鼻背皮肤发红、破溃等。结论：对于鼻长正常或轻度短小，伴鼻梁低平的中国人来说，e-PTFE假体既可用以垫高鼻背，又能使鼻延长隆鼻。

[关键词]膨体；自体耳软骨；鼻延长；鼻背垫高

[中图分类号]R622

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0058-04

相对于高加索人，中国人的鼻子大多呈现鼻背低平、鼻尖圆顿、鼻短等特征。大众对于高挺鼻子的追求促使了隆鼻术在国内的流行。由于中国人鼻子的解剖特点，综合鼻整形（主要包括鼻背垫高术、鼻延长术、鼻尖成形术）逐渐成为当下医患青睐的术式。目前采用的综合鼻整形步骤繁多、操作复杂、耗时较多，且无论是全自体软骨式或假体联合自体软骨，均需消耗大量自体软骨。作为移植物的自体软骨主要包括鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨，前两者对于中国人来说较薄弱，可获取的量有限，而选择肋软骨则可能会带来较大的创伤及并发症等，如长期胸部不适、胸壁瘢痕、气胸。

2012年4月-2015年10月，笔者科室接诊的40例鼻背不同程度低平、鼻长尚属正常（按照中国人标准）或轻度偏短的患者作为研究对象。结合患者鼻部解剖特点及就诊目的，欲对此类患者行综合隆鼻术。鉴于这类患者鼻短的程度较轻且均为初次接受隆鼻手术，笔者采用了一种创伤小、节省自体资源的新型术式——利用e-PTFE同时进行鼻背垫高及鼻部延长，取单侧耳软骨行鼻尖成形术。

1.资料和方法

1.1生物力学实验

1.1.l实验材料：材料实验机（INSTRON 5569，美国），硅胶假体（艳冠I，中国威宁），6mm厚e-PTFE假体（TPNl3，中国立秀）。

1.1.2力学实验方法：将三种不同的假体按照常用的模型进行雕刻，然后分别垂直置于材料实验机上，通过实验机沿假体长轴进行纵向施压，随着压力逐渐增加，将得到各假体的纵向抗压强度（见表）及应力应变曲线（stressstrain curve）（图1）；随后将6mm厚的e PTFE假体每削薄lmm后重复上述实验，直至假体厚度约3mm。注：1号红色：国产e-PTFE～（TPN13，立秀）；2号暗红色：传统硅胶假体（中国威宁）；3号绿色（几乎没有）：硅胶假体（艳冠I，中国）。曲线的斜率反应了假体的抗压强度，斜率越大，抗压强度越大。国产膨体的斜率明显大于其余两种假体，故其抗压强度最大1.2临床手术

1.2.1临床资料：2012年4月至2015年10月期间收治40例女性患者，年龄为19-40岁（平均29岁）均为首次接受隆鼻手术。常规检查排除手术禁忌，术前均取各标准位拍照，测量鼻长、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻参数。

1.2.2手术方法：所有患者均在全麻下手术，术中采用国产e-PTFE假体（TPNl3，立秀）雕刻成“I”形进行鼻背垫高及鼻延长，耳后切口采集单侧耳甲艇及耳甲腔软骨制备成鼻小柱移植物、帽状移植物及盾牌移植物。开放式手术入路，鼻小柱皮肤倒“V”切口连接两侧软骨前缘切口，在软骨表面分离显露下外侧软骨支架，鼻骨表面分离鼻背假体植入腔隙，鼻小柱耳甲艇移植物置入下外侧软骨内侧脚间进行缝合固定，依次行下外侧软骨穹窿缝合及穹窿间缝合。更换无菌手套，将雕刻好的e-PTFE假体置入鼻背腔隙中，按两侧下外侧软骨穹窿部及鼻小柱复合体并向前牵拉的最大长度修剪假体长度，并将假体远端与双侧下外侧软骨穹窿部进行固定；最后将雕刻好的盾牌移植物缝合于假体末端且使盾牌顶部高于假体顶部约2mm，进一步增加鼻尖突出度（图2），帽状移植物覆盖假体远端上部，与盾牌相衔接完全遮挡膨体，常规缝合皮肤切口。

1.2.3術后处理：术后常规口服抗生素预防感染术后放置鼻孔内支撑物2d，鼻背胶带或夹板固定3d。常规7d拆除缝线，再次拍照，测量鼻长、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻参数。随访半年至3年，对术前后照片、各测量值进行对比，采用配对t检验进行统计学分析。

2.结果

2.1生物力学实验结果：根据三种假体的应力应变曲线得知国产膨体的纵向抗压强度明显强于硅胶假体（表1），而随着膨体厚度的逐渐减小，其抗压强度亦减小，说明相对于硅胶假体，膨体隆鼻时更有可能在一定程度上抵抗住鼻背皮肤等外界压力而最终使鼻延长，但膨体厚度过小时，这种抵抗力减弱从而可能导致其延长力度不够而无法运用。

2.2手术结果：随访半年到3年，鼻延长4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm），鼻唇角减小2°～12°（平均6.6°）。术后感染1例；假体偏斜1例，二次修复后形态良好；术后自觉鼻背高度不够者2例，予以二次修复；未见假体脱出、鼻背皮肤发红、破溃等并发症。典型病例见图3、4。

3.讨论

门诊接诊的欲接受隆鼻术的大部分患者不仅鼻背、鼻尖低平，且伴不同程度的鼻长不足。即使鼻长尚属正常，但是鼻尖成形时盾牌移植物及中柱移植物的应用可致鼻尖上旋，进而造成医源性短鼻形态。因此，超过一半的患者需要同时接受鼻背垫高、鼻延长及鼻尖垫高。

传统的鼻延长主要取自自体软骨（如鼻中隔软骨、耳软骨）制备的中隔移植物进行鼻中隔延长，其中鼻中隔软骨是经典供区。对于中国人来说，耳软骨、鼻中隔软骨等自体软骨通常较小、力量较薄弱，而作为鼻中隔延伸移植物又需要足够量及力度的软骨来提供支撑；肋软骨虽然量、强度均足够，但雕刻难度较大，随之带来的创伤亦较大，常带来较多并发症，如胸壁瘢痕、长期胸部不适感，甚至气胸。因而对于鼻背鼻尖低平、鼻长正常或轻度偏短这类患者，笔者提出利用e-PTFE同时进行鼻背垫高及鼻延长，取单侧耳软骨行鼻尖垫高这一新颖术式。目前e-PTFE己常被运用于垫高鼻梁，但人们认为膨体不能放至鼻尖，以免发生感染，更未曾有利用膨体进行鼻延长的报道。利用膨体进行鼻延长基于以下两点：首先，通过生物力学实验得出所用e-PTFE假体具备一定纵向抗压强度且明显高于硅胶的结论为利用膨体行鼻延长提供了理论基础；其次，良好的术后效果及较少并发症发生进一步从实践方面进行了验证。在鼻尖延长的手术中皮肤罩会给向前延长的鼻尖一个反作用力，只要这个反作用力不超过膨体假体的纵向形变应力阈值的话，假体就不会发生变形弯曲，不会导致歪鼻。手术中如果鼻尖延长的幅度越大，这个皮肤罩的张力就会越大，所以这也是本术式选择的理想适应症主要适用于鼻长处于正常范围或轻度偏短的初次手术的人群，从理论上减少了歪鼻发生的可能性。其次，压缩实验主要是为证明膨体假体在纵向方向具有一定的靠张强度张力，且比硅胶假体大很多（10倍以上），这也是为什么本术式只有膨体假体适合而硅胶假体不可行的原因。因此，在临床实际中膨体假体植入鼻梁段分离腔隙中会受到周围软组织的接触支持，在鼻尖部位还能受到鼻小柱移植物加双侧鼻翼软骨内侧脚问缝合复合支架的支撑，即在有周围支撑情况下的膨体假体的纵向抗变形张力的数值一定会比单纯压缩变形实验中周围完全悬空中测得的假体抗变张力数值要大，更进一步说明本术式的可行性。最终，在临床实践中，在每一例鼻尖手术中，皮肤罩对假体的作用力数值都是不一致的，因此在手术中缝合皮肤罩后实时观察鼻背的情况，如果有发现张力过大鼻梁有发生变形的趋势，则应重新及时调整假体长度以避免术后出现歪鼻并发症的发生。本组40个病例经过至少半年以上的随访没有一例出现术后歪鼻并发症，也再次证明了该术式的有效性和安全性。

本文提出的新思路相对于传统含鼻延长的隆鼻术具备以下优点：①不仅节约自体资源，而且降低手术难度从而缩短了手术时间。以e-PTFE取代自体软骨进行鼻延长，仅取单侧耳软骨行鼻尖成形术，可省去原本计划运用于延长鼻尖的自体软骨，减少了软骨使用量，减少了创伤，减轻了患者承受的痛苦；无论耳软骨、鼻中隔软骨或是肋软骨，均存在雕刻不易的问题，且取软骨的过程中一旦损伤软骨可致其力学方面发生改变，造成支撑力度不足：软骨损伤后需要再次获取，势必造成更大损伤；②耳软骨或鼻中隔弯曲时，因软骨本身具有一定弧度，可能影响其纵向抗压能力，导致支撑力度不足，影响手术效果甚至无法达到鼻延长的目的；为预防膨体鼻小柱短臂发生外移、偏斜现象，应同时将膨体鼻翼两侧和鼻小柱分别固定于鼻翼软骨外侧脚和内侧脚处，防止膨体假体发生移位、挤压鼻端皮肤；而e-PTFE易于雕刻，术中减少了切取、雕刻自体软骨制备鼻中隔移植物的一系列操作，自然降低了手术难度，缩短了手术时间；③若是初次手术失败，仍可利用自体软骨再次行鼻延长术。延伸至鼻尖的e-PTFE本身的厚度及高出的盾牌移植物可进一步增加鼻尖突出度；术中耳轮脚的保留有利于术后耳廓形态稳定型的维持。当然，术中亦有些细节操作需要注意，如设计的鼻内切口线应稍远离下鼻翼软骨以防感染。

需要指出的是，本方法主要适用于鼻长处于正常范围或轻度偏短的初次手术的人群。E-PTFE假体的厚度决定其纵性力度，对于短鼻程度较大者需要较厚的假体以提供足够的抗压强度，但短鼻严重者鼻部皮肤量少，较厚假体将因皮肤量不足而是鼻小柱切口张力过大，甚至无法正常缝合。对于二次或多次接受隆鼻手术者，其鼻部术区正常组织结构己破坏，弹性较差的瘢痕组织增生、粘连，假体置入后受到来自鼻部皮肤及皮下组织的压力较大可能达不到延伸的目的，故运用这一新型隆鼻术需把握正确的适应证。

综上所述，对于鼻长正常或轻度短小，伴鼻梁低平的中国人来说，e-PTFE假体既可用以垫高鼻背，又能使鼻延长隆鼻，且易操作、节约自体资源、节约手术时间。