内固定与股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折疗效观察

程延韩斌全健

内固定与股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折疗效观察

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目的探讨应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法高龄股骨转子间骨折患者84例，随机分为置换组和内固定组，前者将骨折复位固定后行人工股骨头置换术，后者行锁定接骨板内固定术，从手术时间、失血量、术后并发症及髋关节Harris评分等指标比较两组疗效。结果所有患者获得平均15个月（11～26个月）随访。置换组手术时间、术后并发症发生率、髋关节功能Harris评分等优于内固定组，差异有统计学意义（＜0.05）。结论股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折具有手术时间短、出血少、并发症少等优点，效果满意。

股骨转子间骨折；股骨头置换；高龄

股骨转子间骨折是临床常见骨折，多发生于老年人，目前内固定手术是主要趋势，早期固定可以减少褥疮、肺部感染等长期卧床的并发症，降低死亡率[1]。近几年多主张早期手术治疗[2]。2012年1月～2013年6月，笔者采用人工股骨头置换术治疗70岁以上高龄股骨转子间不稳定性骨折42例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1一般资料

本组84例，男48例，女36例；年龄70～96岁，平均年龄84.22岁。受伤原因：行走摔伤66例，骑自行车摔伤12例，车祸6例。按Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型62例、Ⅴ型22例。所有患者均有不同程度的骨质疏松，合并心脑血管疾病26例，高血压病36例，脑梗塞28例，糖尿病26例，其中合并2种及以上并发症的有38例。伤前生活均能自理或大部分自理。所有病例采用随机数字表方法，随机分为置换组和内固定组，每组42例，两组在年龄、性别比、临床表现等方面无显著性差异（＜0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院后，伤肢持续皮牵引制动，指导卧床护理，预防并发症；尽快全面完善术前检查，请相关科室会诊，协助诊治内科疾病；对患者受伤前的活动能力及全身情况、尤其是心功能进行评估，请麻醉医师协助评估手术风险，签署手术知情同意书，术前常规备血。确定无绝对手术禁忌时手术治疗。受伤距手术时间34小时～10天。

1.2.2 手术方法

置换组：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取侧卧位，患肢在上，常规消毒、铺巾，取髋关节后外侧切口，逐层切开，显露，屈膝、内旋髋关节，显露外旋肌及大、小转子，顺着大转子后缘骨膜下剥离，由近向远依次切断外旋肌。点式复位钳临时固定大转子骨折块，显露小转子骨折线和股骨颈，以张力带钢丝或捆扎带捆扎、固定大转子或小转子，但不收紧，“T”形切开关节囊，应用摆锯截断股骨颈，髓腔锉扩髓，由小到大直至骨皮质内面，调整前倾角15～20°，用标准骨水泥技术填充。安置股骨假体柄后，将碎骨块利用骨水泥的“粘附”作用，粘在假体柄周围骨缺损处，此时收紧固定大转子或小转子的钢丝或捆扎带，清除骨折线间及多余的骨水泥。关节复位，检查下肢长度、关节活动度和稳定性满意后，冲洗，另刺口留置引流管并固定，缝合关节囊，修复外旋肌群，逐层缝合伤口。

内固定组：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取患者仰卧位，C臂透视下行骨折牵引复位，并维持复位。常规消毒铺巾。取切口自股骨大转子上前方约5cm处，先弯向后下，然后沿大腿外侧与股骨平行向下，长约10～12cm，切开皮肤、皮下，沿切口方向切开阔筋膜，显露股外侧肌及股骨大转子下缘肌肉起点，暴露大转子及以下，可见骨折移位及骨质缺损情况，直视下复位，C臂机支持下显示骨折复位满意，尽量保留骨折块骨膜完整性，按股骨转子解剖，置放锁定加压接骨板，用克氏针钻入作临时同定，导向器引导下，向股骨颈钻入3枝导针，C臂透视显示导针位置良好，依次拔除导针，分别钻孔、旋入2～3枚锁定钉，检查接骨板与股骨近端外侧皮质贴服良好，依次作其余螺钉固定。逐层关闭切口，另刺口置引流管，术后48小时内拔除。

1.3 术后处理

术后两组患肢均防外旋鞋外展中立位固定，吸氧、心电监护，加强护理，预防卧床并发症等，2小时后口服利伐沙班1～2周，鼓励患者进行患肢肌肉舒缩锻炼，预防静脉血栓形成、肌肉萎缩。术后3天后逐渐增加运动量及关节活动幅度，加强卧床护理，防止并发症，1周后依据恢复情况，扶拐下地非负重锻炼，逐步过渡到适度负重，术后4～6周复查X线片，若有连续骨痂生长后逐渐负重，3个月左右复查X线片证实骨折愈合后，逐渐过度到患肢完全负重行走，但不宜过量和用力过大。

2 结果

置换组手术时间45～106分钟，平均56分钟，失血量50～1000mL，平均120mL。术后发生泌尿系感染3例，经对症处理和护理治愈。无肺部感染、褥疮、应激性溃疡及深部静脉血栓病例。术后复查X线片示假体位置理想，骨折愈合良好，无假体周围骨溶解及骨折。内固定组手术时间50～120分钟，平均65分钟，失血量150～1500mL，平均260mL。术后发生泌尿系感染6例，肺部感染3例，无褥疮、应激性溃疡及深部静脉血栓病例。两组均无围手术期死亡病例。术后8～12周复查X线片示骨折均已愈合，无髋内、外翻畸形，且双下肢基本等长。术后随访11～26个月，平均15个月。按Harris评分标准评价[3]，经Ridit分析，两组疗效比较（=0.0186），差异有统计学意义（＜0.05），置换组疗效优于内固定组。如下表（表1）。

表1 两组疗效比较

图1 术前X线片及CT片

图2 术后X线片

女性患者，79岁，因摔伤致右髋部疼痛3小时入院。术前X线片及CT示右股骨转子间骨折（EvansⅣ型），转子外侧壁粉碎（图1）。完善检查后伤后72小时内在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，采用髋关节后外侧切口，选用骨水泥型假体，并对股骨近端骨折块复位、固定（图2）。术后随访示骨折愈合良好，无假体松动、脱位，术后13个月Harris评分为88分。

3 讨论

人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间粉碎性骨折，虽有争议，但近年来已被广泛接受[4]。该术式具有术程短、出血少，术后能尽早下地，减少卧床时间、降低卧床并发症，关节功能恢复快，避免骨折畸形愈合、不愈合等优点。因老年患者活动量小，故假体预期寿命相对较长，只要手术一次成功，可避免再次返修可能[5]。本组病例术后3天鼓励做起，7～14天内在可靠保护下，全部离床下地非负重或部分负重活动，3例仅发生轻微泌尿系感染，均为女性，考虑与女性尿道短、饮水少有关，经处理很快治愈。其他均无并发症发生和围手术期死亡，疗效满意。

高龄不稳定性骨质疏松性转子间骨折应用后外侧入路人工关节置换治疗安全有效，固定坚强牢靠，更能早期功能锻炼，对骨质疏松性转子间骨折是一个很好的选择[6]。另外，该入路还有显露充分、便于安装假体、利于骨折复位固定等优点[7]。因高龄患者体质差，利用后外侧入路上述优点，截骨，骨折复位固定，假体安装等一气呵成，保证了手术安全与质量，节省了手术时间，避免了因手术、麻醉时间长而带来的风险。

高龄股骨转子间骨折患者均存在不同程度的骨质疏松，骨折移位且粉碎，股骨距常不完整，术中应注意尽量将骨折复位，采用钢丝或捆扎带固定，以利于骨折愈合和防止假体下沉，股骨小转子也应尽可能复位，最大程度地恢复股骨距解剖关系，为假体固定提供坚实的基础[8]。笔者以为，若骨折确实粉碎严重，达到功能对位即可，不必要因骨折粉碎强求解剖对位而延误时间、增加损伤和出血，从而增加手术风险。

本组患者均为高龄且合并不同程度的骨质疏松和内科疾病，股骨近端骨质量差、骨皮质薄、骨折粉碎严重等，术前请相关科室积极治疗和调整全身状况，在保证安全下尽快手术，且注意术中尽可能缩短手术过程，所有病例术程顺利。术后加强护理和预防深静脉血栓治疗。经周密的围手术期准备、多科联合治疗和护理，本组42例患者，术后7～14天内全部离床下地活动，8-12周后复查显示骨折均已愈合，假体位置理想，优良率达90.48%。在手术时间、失血量、术后并发症及髋关节Harris评分等方面均优于内固定组。

综上所述，在条件允许时，采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折对早期下床活动及关节功能恢复有积极作用，值得推广。

[1]吴鹏，范步新，甘立猛，等.股骨粗隆间骨折术后并发症及原因分析[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12（1）：36-38.

[2]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.

[3]蒋协远，王大伟，主编.骨科临床疗效评价标准[M].北京人民卫生出版社，2005：131-134.

[4]杨婷婷，李玉成.半髋关节置换与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（1）：16-17.

[5]梅汉尧，索鹏，周永顶，等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2006，12（1）：3-6.

[6]杜科伟，李自强.骨质疏松性转子间骨折人工关节置换疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12（4）：40-42.

[7]邱贵兴，戴尅戎主编.骨科手术学第3版[M].北京人民卫生出版社，2012，6：141.

[8]管涛，刘建，王勇.加长柄人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折24例分析[J].中国药物与临床，2011，7（11）：35-36.

R683

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.020

swgk2016-03-00049

程延（1975-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科。

2016-03-18)

1陕西省中医医院骨二科，陕西西安710003；2陕西省宁陕县医院外二科，陕西宁陕711600