前外侧切口辅助复位在微创髓内钉固定在治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用

徐建平 林国兵*王怀云 沈峰 洪志群 李秋举 陈祥

前外侧切口辅助复位在微创髓内钉固定在治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用

徐建平 林国兵*王怀云 沈峰 洪志群 李秋举 陈祥

目的探讨前外侧切口辅助复位在微创髓内针固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的运用疗效。方法2012年6月～2015年6月，对20例股骨近端髓内针内固定术中闭合复位困难的股骨粗隆间骨折，采用在髋部前外侧做辅助小切口微创切开后，使用剥离子或者斯氏针辅助复位后，再行髓内针内固定治疗。结果手术时间30～70分钟，平均45分钟；术中出血量100～350mL，平均180mL。术后DR复查情况良好，随访6～18个月，平均8.3个月，骨折均完全愈合，关节Harris功能评分显示，优17例，良3例。结论对于移位较大闭合复位困难的股骨粗隆间骨折，采取髋部前外侧辅助切口，使用剥离子、斯氏针等协助复位，可以达到满意的复位结果，增加股骨粗隆间骨折治疗效果，减少并发症。

股骨粗隆间骨折；辅助切口；骨折复位；髓内针

随着社会人口老龄化进程加快，股骨粗隆间骨折已成为目前临床上最常见的骨折之一。由于老人长期卧床容易引起压疮、肺炎、深静脉血栓等相关并发症，死亡率较高。目前，在患者身体条件允许的情况下，通常采用在牵引床下行闭合复位股骨近端髓内钉内固定术进行治疗。临床疗效确切，是目前临床上解决老年人股骨粗隆间骨折的最佳方法之一。但是通常手术中会遇到较难复位的股骨粗隆间骨折患者，闭合复位难度大，完全切开复位又造成巨大创伤、增加出血。而在骨折端附近增加小切口辅助复位，不失为解决难复性股骨粗隆间骨折的良方。笔者于2012年6月～2015年6月使用髋部前外侧辅助切口治疗难复性股骨粗隆间骨折20例，取得较为满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月～2015年6月我院使用髋部前外侧辅助切口治疗难复性股骨粗隆间骨折共计20例。其中男性12例，女性8例。年龄58～88岁，平均72岁。受伤机制：自己跌伤18例，交通事故2例。病例纳入标准：术中牵引床下闭合复位困难的股骨粗隆间骨折。根据Evans-Jensen分型[1]：2A型6例，2B型8例，3型6例。合并原发性高血压病7例，合并糖尿病3例，合并冠心病3例。所有患者术前均拍摄DR片和髋部CT三维重建，了解骨折移位情况。

1.2 手术方法

术前均行皮肤牵引，积极治疗内科疾病，术前将身体情况尽快控制到能耐受手术的要求。均使用腰硬联合麻醉。患者仰卧位，患肢置于牵引架上，C臂透视下进行患者轴向牵引，轻度内旋足部固定，髋部手法调整。若通过以上方法，骨折端复位仍不理想。则在消毒铺巾后于前外侧做小切口辅助复位。切口起自髂前上棘内侧，由阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，显露股直肌，向内牵开股直肌显露股骨近端。必要时可延长切口，使用3把Hoffman拉钩显露股骨近端。通过此切口入路对股骨粗隆进行有效的复位，包括斯氏针翘拨复位，复位钳钳夹半皮质孔内复位等（详见图1、2）。复位满意后，在于股骨大转子上2cm处做一2～3cm纵行切口，顿性分离臀中肌，触及股骨大粗隆顶点，透视下将导针置入髓腔，沿导针于股骨近端扩髓，选择合适直径及长度的髓内针置入髓腔，C臂透视下髓内针位置满意后，在外架引导下安置股骨颈导针，置入合适长度的螺旋刀片，接着置入远端静态或动态锁钉。最后再次透视检查位置满意，固定可靠后，冲洗缝合。

图1 前外侧辅助小切口示意

图2 使用复位钳、斯氏针协助复位示意

1.3 术后处理及观察指标

术后心电监测，维持电解质平衡，积极控制血压、血糖等内科疾病。术后常规应用抗生素预防感染1天。积极预防深静脉血栓。术后即可进行股四头肌收缩锻炼，术后3天鼓励患者坐起，同时行膝、踝主被动功能锻炼，术后7天鼓励患者扶拐下地部分负重锻炼直至出院。采集患者术前、后DR及CT影像资料，记录各例患者手术时间、术中出血量，术后VAS评分，术后Harris评分[1]，随访时间及DR，相关并发症。

2 结果

本组患者手术时间30～70分钟，平均45分钟；术中出血量100～350mL，平均180mL。术后DR复查情况良好，所有患者骨折端均获得良好复位，未出现严重并发症。术后随访6～18个月，平均8.3个月，复查DR骨折均完全愈合，愈合时间4～8个月，平均6个月。术后VAS评分满意。髋关节Harris功能评分显示，优17例，良3例。典型病例详见图3～5。

图3 术前DR片

图4 术中透视

图5 术后DR片

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折手术治疗的重要性及手术方式的选择

股骨粗隆间骨折手术治疗方法，通常使用的是钢板或髓内钉内固定这两大类[4]。钢板固定属于髓外固定，常用的有DHS等，但临床运用中对比不难发现，切开复位钢板内固定治疗虽然通常能达到较好的复位效果。但存在以下弊端，首先是切开复位带来巨大的创伤，增加出血量，延长手术时间。其次广泛的骨膜剥离和对血供的破坏，是导致骨不连和骨折延迟愈合的主因。另外，从生物力学上看，钢板属于偏心性固定，稳定性较髓内固定差，应力的集中容易发生钢板局部的断裂[5]，同时存在应力遮挡作用，对骨折的稳定性和骨折的愈合产生较大的影响[6]。髓内钉属于髓内的固定系统，目前已基本成为股骨粗隆间骨折手术运用的主流，特别是PFNA。髓内固定有着明显的优势[7]。牵引床下闭合复位，可以说是微创手术，避免完全切开带来的创伤和大量出血，保留的促进骨折愈合的骨膜及局部血供，缩短手术时间的同时，保证了骨折的高愈合率[8]。其次，髓内固定系统的中心性固定原理不同于钢板的偏心性固定，从生物力学上说，其稳定性大大优于钢板。同时髓内固定使人体负荷沿着股骨干传到，避免局部的应力集中，大大降低断钉断板的风险。避免局部应力的遮挡，促进骨折的愈合[9]。本组病人均采用PFNA内固定，其设计符合人体生物力学传到的方式和股骨近端的解剖结构[10]。是目前老年人股骨粗隆间骨折最常用的治疗方法之一。临床疗效满意。

3.2 股骨粗隆间骨折解剖复位的重要性及难复位的原因

随着股骨近端髓内针在临床上的广泛使用，相关并发症亦不断出现[11]。研究认为并发症的出现与骨折复位不良有密切关系，多数学者认为股骨粗隆间骨折复位不良是相关并发症的发生基础。在进行股骨粗隆间髓内针固定的过程中，如果遇到骨折移位不大或者复位较为容易的骨折，往往手术顺利，按程序步骤很快完成髓内针、螺旋刀片、远端锁钉等的安放。但如果在使用牵引床牵引复位，内旋患肢，手法整复等技巧反复操作后，骨折端情况仍然不尽如人意，耗时增长，往往许多医生就此失去信心，勉强打入髓内钉，最终导致畸形愈合，内固定失败，各种并发症接踵而来。就此，有学者研究制定评判复位的标准，需达到骨折间隙不超过4mm，当骨折间隙超过4mm可判定复位情况不佳，将影响到骨折的正常愈合[12]。另外，股骨粗隆间骨折髓内针固定的优势是早期下床锻炼，为达到这一目的，相对的解剖复位至关重要，如果无法达到理想的复位标准，患者无法早期下床活动，则失去了髓内针手术固定的意义[13]。

然而，股骨粗隆间骨折又是较难复位的骨折之一。由于股骨头漂浮，复位时候远近端同时存在运动，给闭合复位造成较大困难[14]。其次，骨折部位深在，股骨近端肌肉丰厚、强大，骨折后髂腰肌牵拉导致股骨远端向内上方移位，臀中肌、臀小肌作用下又可使骨折近端外展移位，外旋肌群的作用可使骨折端发生三维空间上的旋转[15]。以上情况都给闭合复位带来了巨大的挑战。为达到理想的骨折端复位，本组病例针对难复性的股骨粗隆间骨折20例，选用前外侧辅助切口辅助复位，很好的解决了这一问题。

3.3 股骨粗隆间骨折辅助切口的复位技巧及优势

针对难复性股骨粗隆间粉碎性骨折，辅助切口笔者采用传统SP入路的远侧半约3～5cm，切口起自髂前上棘内侧，避免损伤股前外侧皮神经，由阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，显露股直肌，向内牵开股直肌显露股骨近端。不切断股直肌，不破坏任何稳定髋关节及骨盆的肌肉，术后恢复快。必要时可延长切口，使用3把Hoffman拉钩显露股骨近端。通过此切口入路对股骨粗隆进行有效的复位。使用斯氏针复位时，可以尽量在股骨颈上缘穿透双层皮质，一方面可以利于复位，另一方面可以躲开螺旋刀片的锁定通道，在完成髓内钉置入后再行去除斯氏针，以防止在安置髓内针过程中骨折再次移位[16]。克氏针的使用，注意手法，可行翘拨、顶压嵌入缓解的手法，帮助复位。常用的还有小布巾钳，其体积小，便于微创，使用方便，复位时可以钳夹在半皮质孔内进行复位[17]。本组20例股骨粗隆间骨折，均使用此方法，于前外侧辅助切口协助下进行复位，完成满意解剖复位后，再行髓内针系统的植入。均取得了另人满意的疗效。

通过这种方法，可以在微创的情况下完成股骨近端髓内针系统的植入，笔者深切体会到小切口辅助复位有着巨大的优势。首先，辅助小切口切开后，可以使用工具进行有效明确的复位，且复位可以良好维持。其次，切口小，患者创伤小，出血少，恢复时间快，对骨折局部血供破坏少，不易一起骨折不愈合或延迟愈合，避免髋内翻畸形的发生。再则，操作简便，手术时间相对一味追求闭合复位所浪费的时间短。最后有几点注意事项与大家分享，一是先取得良好而稳定的骨折复位后再行髓内针置入，否则置入的髓内针将阻挡骨折块的复位。二是术中应该尽力做到良好复位，减少骨折端间隙，加大骨折接触面积，这样利于骨折的愈合，使应力能较好的向股骨下段传到，减少内固定断裂、髋内翻畸形等相关并发症的发生。当然笔者在治疗过程中发现，前外侧辅助小切口治疗股骨粗隆间骨折也还存在一些不足，比如因为切口较小，使用器械时增加了复位的难度，因此复位器械的选择和复位手法的练习变得更加重要。我们需要在手术中学会选择更加合适的器械，操作中要求更精细熟练的手法，在有限的切口空间内达到满意的骨折端复位。其次，微创小切口在减少创伤的同时也会因为操作不便带来手术时间的延长，增加出血量、延长手术时间。因此切口的定位选择至关重要，必要时可使用C臂透视定位。

本组患者，通过前外侧切口辅助复位，很好的解决了难复性股骨粗隆间骨折闭合复位的难题。该手术方式，大大缩短了手术时间，减少了创伤。骨折愈合率高，复位效果良好，并发症少，但仍存在一些不足，需日后改进和完善。此结论仍需大样本多中心高质量的对比随访资料来证实。

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Application of anterior lateral incision assisted reduction in treatment of irreducible femoral intertrochanteric fractures

XuJianping,Lin Guobing,WangHuaiyun,etal.Department of Orthopedics,the95Hospital,Putian Fujian,351100, China

Objective To explore application of anterior lateral incision assisted reduction in treatment of femoral intertrochantericfractures.Methods FromJun2012 to Jun 2015,20 patients withirreduciblefemoralintertrochanteric fracture were treated by intramedullary nail fixation.Anterior lateral incision around the fracture and bone-holding clamp was made to aid fracture reduction during the operation.When the reduction of the fracture reached satisfactory stage,intramedullary nail was used to fix the fracture.Results The operation time was 30 to 70 min（mean,45 min）;the intraoperative blood loss was 100 to 350 mL（mean,180 mL）.Postoperative X-ray showed the reduction of the fracture was satisfactory.All cases were followed up for 6 to 18 months（mean,8.3 months）.Bone union was observed in all cases,it is well.According to Harris Hip scores,17cases were rated as excellent and 3were good.Conclusion For irreducible femoralintertrochantericfracture withclosereduction,anterior lateralincisioncan be applied around the fracture to aid fracture reduction during the surgery,which can help achieve the best results and reduce complications.

Femoral intertrochanteric fracture;Auxiliary incision;Fracture reduction;Intramedullary nail

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.016

swgk2016-04-00066

徐建平（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱、创伤骨折。

*［通讯作者］林国兵（1966-）男，本科，副主任医师。研究方向：四肢创伤及关节外科。

2016-04-01）

南京军区福州总院第一附属医院骨科，福建莆田351100