单侧与双侧钢板治疗粉碎性股骨远端骨折的疗效比较*

张俊 邱永敏 尹伟忠 丁菊红 沈燕国 曹师锋

单侧与双侧钢板治疗粉碎性股骨远端骨折的疗效比较*

张俊 邱永敏 尹伟忠 丁菊红 沈燕国 曹师锋

目的比较单侧钢板（锁定钢板）与双侧钢板（锁定钢板+重建钢板）治疗粉碎性股骨远端骨折的疗效。方法回顾性分析2008年6月～2015年5月治疗且获随访的72例粉碎性股骨远端骨折，其中32例患者采用单钢板治疗，40例患者采用双钢板治疗，随访12～36个月，平均19.8个月，比较两组患者手术时间、术中出血量、切开手术/微创手术、植骨/未植骨、骨折愈合时间、术后并发症、末次随访时膝关节活动度和功能评分。结果单钢板组与双钢板组手术时间比较差异有统计学意义（＜0.05）。切开手术组与微创手术组术中出血量、骨折愈合时间、膝关节活动度比较差异有统计学意义（＜0.05）。植骨组与未植骨组骨折愈合时间比较差异有统计学意义（＜0.05）。结论单、双侧钢板内固定治疗粉碎性股骨远端骨折均能取得较好疗效，但单钢板治疗手术时间短，有更好的成本效益比，结合微创技术、必要时植骨，可以获得更佳的治疗结果。

股骨远端骨折；锁定钢板；微创；内固定

粉碎性股骨远端骨折主要见于年轻患者的高能量损伤和老年骨质疏松患者的低能量损伤，目前外侧锁定钢板是股骨远端骨折最流行的内固定方式[1]。锁定钢板的出现提高了手术疗效[2,3]，但是随着使用的增加，骨折延迟愈合、骨不连，甚至内固定失效的报道逐渐增多[4]。部分学者[5,6]质疑单纯外侧锁定钢板的稳定性，提出联合运用内侧钢板。目前，临床对于治疗粉碎性股骨远端骨折还没有统一的认识。笔者自2008年6月～2015年5月间，回顾性分析应用单钢板（外侧锁定钢板）或双钢板（外侧锁定钢板+内侧重建钢板）治疗且获随访的72例粉碎性股骨远端骨折，对比两组疗效，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共72例，男27例，女45例，年龄21～86岁，平均59.0岁，闭合性骨折74例，开放性骨折4例（Gustilo I型），受伤至手术时间3～15天，平均6.7天。按照手术方法的不同分为外侧锁定钢板固定32例（单钢板组）和外侧锁定钢板联合内侧重建钢板固定40例（双钢板组），经统计分析两组患者术前资料具有可比性（＞0.05），见表1。纳入标准：X线诊断为股骨远端骨折；AO/OTA分型为A2型、A3型、C2型；年龄＞18岁；术前膝关节功能正常；能够耐受手术；术后至少12个月的随访。排除标准：陈旧性骨折；病理性骨折；骨折同时伴有神经血管损伤；失随访患者。两组的性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间及骨折AO/ OTA分型等基线资料比较差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧于透视床上，患侧膝关节下使用膝枕利于手术操作，大腿根部上气囊止血带。

表1 两组患者术前一般资料的比较

单钢板组：切开复位手术26例：对于A型骨折，采用外侧切口，切开髂胫束、股外侧肌，显露股骨远端骨折端；对于C型骨折，采用前外侧切口，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，切开股中间肌，直视下显露并复位关节面，用克氏针复位髁间骨折或复位钳固定，直视下通过牵引或手法复位，外侧锁定钢板应用于股骨远端，骨折远、近端螺钉固定，视骨缺损程度将人工骨填补骨缺损区（6例植骨）。微创手术6例：对于A型骨折，取髌骨旁外侧切口，翘拨、牵引或手法使骨折端复位，避免广泛剥离，经股外侧肌与股骨骨膜之间插入外侧锁定钢板，小切口暴露钢板近端，位置满意后，置入远、近端螺钉。对于C型骨折，取髌骨前外侧切口，暴露并精确复位关节面，克氏针临时固定，然后经肌肉隧道插入钢板固定，见图1。视骨缺损程度决定是否内侧结构性植骨（1例行人工骨植骨）。

双钢板组：切开复位手术31例：先经外侧切口或前外侧切口对骨折进行复位，通过外侧锁定钢板行确定性固定。再经股内侧肌远端作纵形小切口，钝性向前分离股内侧肌，获得肌肉下钢板置入通道；作近端小切口，分离股直肌及股内侧肌间隙，显露骨折断端近侧；在肌肉下、骨膜外打通骨折近端及远端的钢板通道，应用重建钢板对股骨远端内侧作支撑固定，11例行人工骨植骨，见图2。微创手术9例：先经髌骨旁外侧或前外侧切口行外侧锁定钢板固定，再经内侧肌间隙插入内侧钢板固定，2例行人工骨植骨。

图1 术前X线片（A）；外侧锁定钢板内固定术后X线片（B）；术后6个月X线片（C）

图2 术前X线片（A）；外侧锁定钢板+内侧重建钢板内固定术后X线片（B）；术后6个月X线片（C）

1.3 术后处理

术后抬高患肢，常规使用消肿药物至肿胀明显消退，给予低分子肝素7～10天抗深静脉血栓形成治疗。术后第1天即可行踝关节主动及被动活动，大腿肌肉的主动收缩锻炼，术后第2～3天开始辅以CPM机进行小角度膝关节功能锻炼，然后根据患者具体情况逐渐加大膝关节锻炼幅度，以轻度疼痛为原则。术后1、2、3、6、12个月定期随访。根据X线片骨折愈合情况决定部分或完全负重。

1.4 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、切开手术/微创手术、植骨/未植骨、骨折愈合时间、术后并发症、末次随访时膝关节活动度（ROM）。采用Schatzter-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统[7]评定膝关节疗效。

1.5 统计学分析

应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示并用两独立样本检验，计数资料采用2检验或Fisher精确性检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单钢板组与双钢板组的对比

两组患者获得12～36个月的随访，平均19.8个月。两组患者的手术时间比较差异有统计学意义（＜0.05），两组患者术中出血量、切开手术/微创手术、植骨/未植骨、骨折愈合时间、末次随访时ROM比较差异无统计学意义（＞0.05）。按照Schatzter-Lambert功能评分，单钢板组优良率78.1%，双钢板组优良率77.5%，两组比较差异无统计学意义（＞0.05），见表2。单钢板组有2例、双钢板组有3例骨折延迟愈合，限制负重后均愈合。两组各有2例膝关节5°以上的外翻畸形，双钢板组有1例膝关节僵直。两组无术后感染、骨不连或内固定断裂发生。

表2 单钢板组与双钢板组观察指标的比较

2.2 切开手术组与微创手术组的对比

经观察，两组患者手术时间、植骨/未植骨的比较差异无统计学意义（＞0.05），两组患者术中出血量、骨折愈合时间、末次随访时ROM差异有统计学意义（＜0.05）。按照Schatzter-Lambert功能评分，切开手术组优良率75.4%，微创手术组优良率86.7%，两组比较差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 切开手术组与微创手术组观察指标的比较

2.3 植骨组与未植骨组的对比

经观察，植骨组与未植骨组患者骨折愈合时间比较差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 植骨组与未植骨组患者骨折愈合时间的比较

3 讨论

粉碎性股骨远端骨折是临床常见并且复杂的骨折，是较难治疗的骨折之一，高能量损伤常常导致严重的关节周围软组织损伤，关节内血肿机化，膝关节囊、髌韧带、股四头肌腱广泛粘连，造成膝关节僵直和关节活动障碍，严重影响日常生活。老年患者大多为骨质疏松性骨折，容易导致骨折粉碎，在骨折周围的肌肉牵拉作用下使骨折移位明显，临床处理十分困难。保守治疗只适用于少数骨折稳定、无明显移位的患者，或者长期卧床、基础条件较差的老年患者。内固定是目前的主流治疗方法，内固定可以使关节面准确复位，有利于患者膝关节进行早期功能锻炼，早日回归日常生活。

3.1 手术入路的选择

骨折治疗的早期阶段主要运用AO原则，切开复位内固定成为主要的治疗手段。切开复位手术入路主要采用外侧入路和前外侧入路。外侧入路通过逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、髂胫束、股外侧肌、髌支持带和膝关节囊，显露股骨远端骨折端，但是不能有效显露关节面，适用于A型骨折，优点是不损伤股中间肌。前外侧入路通过切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，切开股中间肌、髌支持带和膝关节囊，显露股骨远端骨折端及关节面，适用于C型骨折，缺点是切开了股中间肌，术后瘢痕愈合严重，大大影响股四头肌功能。随着内固定技术的发展，术中广泛的骨膜剥离和简单粗暴的复位方法造成伤口感染、骨折延迟愈合、骨不连，甚至内固定失效等并发症，逐渐演变为BO概念，更注重保护骨折端局部的血运，通过间接复位技术使骨折端得到基本复位，使用桥接固定的概念，而非坚强固定。对于A型骨折，采用外侧切口，翘拨、牵引或手法复位，避免广泛剥离。对于C型骨折，采用前外侧切口，有限暴露、精确复位关节面。内侧钢板的固定可经内侧作小切口，获得肌肉下钢板置入通道固定。有大量的研究[8-11]显示，通过微创锁定钢板技术治疗粉碎性股骨远端骨折可以取得满意的治疗效果。Nayak等[8]通过微创锁定钢板技术治疗31例A型骨折，手术时间平均70分钟，骨折愈合时间平均3.7月，术后功能恢复良好。结果显示微创锁定钢板治疗可以使术后疼痛降低，骨折愈合率较高。Kolb等[9]回顾性分析50例患者资料，骨折愈合时间平均12周，膝关节功能评分48%为优，32%为良，20%为可，作者认为锁定钢板系统利于早期功能锻炼，可以获得快速的功能恢复。Kavali等[10]发现微创锁定钢板治疗股骨远端骨折可以有较低的术中出血量和术后并发症。余新胜等[11]研究显示，在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、ROM及HSS评分上，微创组均优于切开组。本研究结果显示微创手术较切开手术可以减少术中出血量、缩短骨折愈合时间、提高ROM，膝关节功能评分优良率虽然没有统计学差异，但是微创组同样表现更好。

3.2 内固定物的选择

内固定物主要包括95°角钢板、动力髁螺钉、95°侧方钢板、逆行髓内钉及侧方解剖锁定钢板固定。早期的报道[2,3]显示，外侧锁定钢板治疗股骨远端骨折有较高的骨愈合率和相对较低的并发症。随着锁定钢板应用的增加，骨折延迟愈合、骨不连，甚至内固定失效等并发症的报道逐渐增多[4]。Henderson等[12]通过对2000～2010年1102例骨折的系统分析，发现锁定钢板使用后骨不连发生率0%～19%，骨折延迟愈合发生率0%～15%，内固定失败发生率0%～20%，作者认为有必要对手术技巧和内固定物的设计方面做出改进。因此，部分学者[5,6]内外侧钢板联合运用，认为可能会改善疗效。Khalil等[6]运用外侧锁定钢板和内侧支撑钢板治疗12例C3型骨折，所有骨折均愈合，无骨不连或延迟愈合，没有内固定失效。但是，越来越多的证据[13]显示锁定钢板与骨之间结合过于坚强，反而抑制骨痂形成并且影响骨折愈合。内固定物的强度过大导致骨折部位微动过小，引起骨不连，甚至内固定失效。Bottlang等[14]及Lujan等[15]发现锁定钢板固定后骨痂生长情况出现明显不对称性，靠钢板远的股骨内侧骨痂生长较多，靠钢板近的股骨前侧和后侧骨痂生长较少。本研究结果显示双钢板组增加了手术时间，与单钢板组对比，在骨折愈合时间、末次随访时ROM、膝关节功能评分及术后并发症方面无任何优势。因此对于粉碎性股骨远端骨折，笔者认为一般并不需要双侧钢板固定来增加固定强度。

3.3 植骨问题

粉碎性股骨远端骨折多为高能量损伤或骨质疏松患者，容易造成内侧塌陷，笔者的经验是在切开复位锁定钢板内固定治疗该类骨折时，植入人工骨有利于重建内侧稳定性，可以获得满意的治疗结果。笔者认为应该一期植骨，避免因为内侧骨痂生长缓慢而纠结二期植骨的问题。本研究切开手术组有17例植骨，研究显示植骨组骨折愈合时间短于非植骨组，有显著性差异，图2植骨病例术后6个月随访时骨痂较多，而图1未植骨病例骨痂较少，生长缓慢。对于微创锁定钢板内固定治疗时，如果内侧骨缺损较大，估计内侧缺乏有效支撑的患者，笔者建议内侧结构性植骨，本研究微创手术组有3例植骨。

粉碎性股骨远端骨折治疗效果与病人自身因素、受伤时能量的强弱、医生的手术技巧和内固定物的选择有关。目前对于该类骨折的治疗效果文献报道不一，还没有统一的认识，闭合复位、微创内固定技术是大家看法比较统一的。Hierholzer等[16]认为良好的治疗效果更多的取决于手术技巧而非内固定物的选择。

综上所述，单钢板或双钢板内固定治疗粉碎性股骨远端骨折均能取得较好疗效，但是单钢板固定手术时间短，可以减少手术创伤、减轻患者经济负担，有更好的成本效益比，结合微创技术、必要时植骨，可以获得更佳的治疗结果。总之，如何更有效的治疗粉碎性股骨远端骨折，有待于更深一步的研究。

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Comparative study of unilateral and bilateral plate in fixation of comminuted distal femoral fractures

Zhang Jun,Qiu Yongmin,Yin Weizhong,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai Pudong New Area People's Hospital,Shanghai,201299,China

ObjectiveTo comparetheefficacyof unilateralplate(locking plate)andbilateralplates(locking platecombined with reconstructive plate)for the treatment of comminuted distal femoral fractures.Methods Seventy-two cases of comminuted distal femoral fractures from Jun 2008 to May 2015 were divided into two groups,of which 32 patients were treated with unilateral plate and 40 cases with bilateral plates,followed up for 12 to 36 months,with an average of 19.8 months.A retrospective study was performed to compare the outcomes of two methods pertaining to operation time,intraoperative blood loss,open surgery/mini-invasive surgery,bone graft/without bone graft,fracture union time,postoperative complications,range of motion,and knee function evaluation score at last follow-up.Results The operation time was significantlyshorter inthe unilateral plate group(＜0.05).There were significant differences between open surgery and mini-invasive surgery regarding intraoperative blood loss,fracture union time,range of motion at last followup(＜0.05).The fracture union time was significantly shorter in the bone graft group(＜0.05).Conclusion Treatment of comminuted distal femoral fractures with unilateral and bilateral plate can achieve good functional recovery,but unilateral plate has the advantages of shorter operation time and preferable cost-effective ratio,achieving better results with mini-invasive surgery and bone graft if needed.

Distal femur fractures;Locking plate;Mini-invasive;Internal fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.015

swgk2016-05-00109

张俊（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

2016-05-22）

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划（PWRq2015-14）

上海市浦东新区人民医院骨科，上海201299