髓芯减压植骨结合骼金骨笼置入治疗早期非创伤性股骨头坏死的短期疗效观察

张庆胜 闫广辉*靳宪辉 武佳奇

髓芯减压植骨结合骼金骨笼置入治疗早期非创伤性股骨头坏死的短期疗效观察

张庆胜 闫广辉*靳宪辉 武佳奇

目的探讨髓芯减压植骨结合骼金骨笼置入治疗早期非创伤性股骨头坏死的手术方法及短期疗效。方法因非创伤性股骨头坏死的患者60例，将其随机分为研究组和对照组各30例，研究组采用髓芯扩大减压自体髂骨打压植骨结合骼金骨笼植入支撑治疗，对照组采用传统髓芯减压术治疗。对患者髋关节功能状况、塌陷情况进行比较分析。结果根据髋关节Harris评分，研究组优良率明显高于对照组研究组(＜0.05)；研究组仅出现1例塌陷，对照组出现8例，两组比较差异显著(＜0.05)。结论髓芯减压植骨结合骼金骨笼置入治疗早期非创伤性股骨头坏死可明显改善髋关节功能，防止股骨头塌陷，疗效满意。

非创伤性股骨头坏死；骨生物材料；髓芯减压；骨移植

股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是临床常见病、多发病，是一种由激素、乙醇及创伤等多种病因导致股骨头血液循环障碍，股骨头内骨组织发生变性、坏死、塌陷，同时合并骨性关节炎、造成髋关节功能减退的进行性疾病，致残率较高[1,2]。非创伤性股骨头坏死(Nontraumatic osteonecrosis ofthe femoralhead,NONFH)是由于股骨头前上后侧血液供应中断导致股骨头关节软骨进行性塌陷，以骨坏死为主要特征。好发于中青年患者，80%以上的患者4年内将出现股骨头塌陷，不得不接受全髋人工关节置换术[1]。因此，对于早期ONFH患者，保留股骨头是治疗ONFH的第一选择，其中以髓心减压、改善血供、截骨术、植骨术力学支撑应用较为广泛。自2011年6月～2014年8月我院采用髓芯减压自体髂骨打压植骨结合骼金骨笼置入支撑治疗早期NONFH，临床近期疗效显著，股骨头塌陷预测安全性好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2014年8月NONFH入院治疗的患者60例，按照ARCO分期[3]，均为II期，分其中男性40例，女性20例，年龄26～55岁，随机分为研究组和对照组各30例。研究组男19例，女11例，年龄27～53岁，采用髓芯减压植骨结合骼金骨笼植入治疗，其中双侧股骨头坏死23例，单侧7例，致病因素；激素性12例，酒精性14例，特发性4例。对照组中男18例，女12例，年龄26～55岁，采用传统髓芯减压方式治疗，双侧22例，单侧8例，致病因素；激素性13例，酒精性14例，特发性3例。所有患者行髋关节正侧位X线片、MRI检查。

1.2 手术方法

研究组采用髓芯减压自体髂骨打压植骨结合骼金骨笼置入支撑治疗术，患者仰卧于可透视的骨科手术床，采取腰硬联合麻醉，患侧髋部垫高30°维持大腿内旋15°。①取髂骨：首先在髂前上棘近端沿髂嵴做长约4cm切口，取髂骨块备用。②确定进针点：将导针置于髋关节前方表面，在C臂透视监视下调整导针方向与进针点，以小转子上缘对应的股骨外侧骨皮质为进针点，大约在大转子下3～6cm处，导针指向坏死病损中心，使其与欲钻孔导针的方向一致(图1)。③置入导针：取股骨近端外侧纵行切口，长约3cm，逐层切开皮下组织及深筋膜，顺肌纤维方向锐性分离股外侧肌，显露股骨近端外侧骨皮质，用直径2.5mm的导针从进针点向坏死区域中心钻入导针，直至股骨头关节面下5mm处(图2)。④钻孔：C臂透视导针位置恰当后，顺导针用空心钻扩孔到8mm，然后用直径9mm空心钻扩孔(图3)。然后用弯头刮匙结合患者CT及MRI显示股骨头坏死区域，清除股骨头内硬化死骨，生理盐水冲洗去除碎骨屑及死骨（图4）。⑤植骨：将自体髂骨松质骨植入股骨头内坏死骨清除后遗留下的空隙，用植骨棒充分打压(图5)。⑥骨笼植入：用假体植入器植入9mm×32mm骨笼，测量剩余骨道深度，将髂骨修成直径9mm的骨柱植入骨道顶实骨笼尾端(图6)。对照组采用传统髓芯减压术治疗。

图1 确定进针点

图2 导针置入

图3 钻孔

图4 清除死骨

图5 植骨

图6 骨笼植入

1.3 术后处理

一般术后8周内不负重行髋关节各个方向功能锻炼，8～12周内在拐杖或者助行器保护下部分负重行走，术后3～6个月逐步开始负重行走。

1.4 疗效评估

患者术后3个月进行一次随访，随访时间12～30个月，平均18个月，股骨头塌陷依据X线判定，同时对髋关节功能进行Harris评分，优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为≦69分，优良率=(优+良)/总数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析，两组患者髋关节功能优良率比较应用X2检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者进行随访，均未出现伤口感染及血管、神经损伤等并发症。对髋关节功能状况行Harris评分，研究组患者优20例，良9例，可1例，优良率达96.7%；对照组患者优12例，良11例，可7例，优良率76%，两组比较有显著差异(X2=5.192，=0.023)。研究组仅1例患者出现塌陷，其余股骨头轮廓光滑；对照组出现，8例股骨头塌陷，两组比较差异显著(X2=6.405，=0.011)。

3 讨论

ONFH是骨科常见病，可分为创伤性(TONFH)和非创伤性股骨头坏死(NONFH)。NONFH是由于股骨头前上后侧血液供应中断导致股骨头关节软骨进行性塌陷，以骨坏死为主要特征。一般发生在30～50岁的青壮年，研究发现，激素、大量饮酒、系统性红斑狼疮、血红蛋白病、骨髓移植等均与NONFH有关[4]。多数患者就诊时股骨头已出现坏死、塌陷，治疗较为棘手。虽然人工髋关节置换术及假体材料不断发展，但是假体具有年限限制，较年轻的患者将来面临人工关节翻修等问题。因此，尽可能延迟甚至阻断病程进展，推迟行人工关节置换的时间，尤为重要，这对于早、中期非创伤性ONFH，保留股骨头为首选。

早期NONFH治疗的主要目的是：清除坏死区死骨，重建股骨头血运，促进新生骨的长入、修复，延迟或阻止坏死继续进展；对负重区关节面予以有效支撑。单纯髓芯钻孔减压可促进股骨头坏死区域血运重建，但会导致软骨下骨板支撑结构变薄弱，加速股骨头早期塌陷。目前临床上疗效确切且常用的是髓芯减压与带血管游离腓骨植骨[5]。带血管蒂腓骨移植可提供结构支撑，但对手术技巧要求较高，且有移植并发症、手术时间长、创伤大、增加关节置换难度及住院康复时间长等缺点。临床上很多学者尝试行减压植骨多孔钽棒植入治疗NONFH，钽棒可为股骨头及软骨下骨板提供支撑作用，且可促进新生骨及血管长入坏死区域，阻止或者延缓骨坏死进展，避免股骨头塌陷[6]，其治疗早、中期ONFH取得了满意的疗效[7-8]，多孔钽棒植入虽然可有效进行软骨下骨板的支撑，但其价格昂贵[9]，另外钽棒直径偏小，放置位置要求较高，支撑范围有限，甚至促进骨组织生长的实际作用尚有疑问[10]，也可能引起严重的并发症，如骨折、穿破股骨头、失败后影响二次手术的等[11]。

骼金骨笼为北京奥精医药科技有限公司生产的人工骨修复材料(图7)。具有以下特点：I型胶原和纳米羟基磷灰石有序排列组合具有天然自体骨的成分和多级结构与人体骨相似，优异的生物相容性，无排异、无渗出，可控生物降解，诱导成骨，骨融合率高；生物力学性能与自体皮质骨高度相似；弹性模量接近自体骨，有效减少应力遮挡；对负重区的软骨下骨提供足够的力学支撑，防止其塌陷；结合自体松质骨，促进骨修复。徐鸿尧等[11]应用纳米羟基磷灰石作为骨支撑材料置入股骨头，获得了与钽棒置入相似的临床效果。Yang P等[12]将纳米羟基磷灰石复合聚酰胺66用在早期股骨头坏死的治疗中取得了满意的临床效果，显著减轻髋关节疼痛，有效的延缓股骨头的塌陷。

图7 骼金骨笼

笔者采用髓芯扩大减压打压植骨结合骼金骨笼置入治疗早期NONFH，既达到髓芯减压缓解髋关节疼痛的目的，打压植骨又充填了股骨头坏死区域残留空腔，促进新生骨长入、修复问题，同时达到软骨下骨板生物力学支撑，有效地缓解或阻止股骨头的塌陷。术中在C臂透视监视下，刮匙去除坏死区域的硬化死骨，打压植骨充分，骨笼与自体骨之间，防止留有空腔。该术式具有创伤小、出血少、恢复快、操作简单，利于开展，短期随访疗效满意，但中长期疗效有待进一步随访。

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Short-term therapeutic effect of the core decompression combined with bone grafting of iliac bone and the gold artificial bone on the early non-traumatic necrosis of the femoral head

Zhang Qingsheng,Yan Guanghui,Jin Xianhui,et al.Department of Orthopaedics,Hengshui People's Hospital, Hengshui Hebei,053000,China

Objective Short-term therapeutic effect of the core decompression combined with bone grafting of iliac bone and the gold artificial bone on the early non-traumatic necrosis of the femoral head.Methods 60 cases of non traumatic necrosis of the femoral head were randomly divided into study group and control group,30 cases in each group.The study group was treated with the approach of the core decompression combined with bone grafting of iliac bone and the gold artificial bone and the the control group was treated with conventional core decompression.A comparative analysis of the functional status and the collapse of the hip joint was made in patients.Results The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group(＜0.05)according to the Harris score of hip joint. Therewas1 caseoffemoralhead collapse inthe studygroupand5 casesinthecontrolgroup,thedifferencewassignificant between the two groups(＜0.05).Conclusion The method of the core decompression combined with bone grafting of iliac bone and the gold artificial bone on the early non-traumatic necrosis of the femoral head can significantly improve the function of the hip joint and prevent the collapse of the femoral head.

Non traumatic necrosis of the femoral head;Impaction bone graft;Surgery;Implant

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.009

swgk2016-05-0107

张庆胜（1968-）男，本科，主任医师。研究方向：脊柱、关节、骨病。

*[通讯作者]闫广辉（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨外科。

2016-05-19）

衡水市人民医院骨科，河北衡水053000