隐匿性胸部创伤的诊治现状与进展

谭群友，周景海

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隐匿性胸部创伤的诊治现状与进展

谭群友，周景海

隐匿性胸部创伤指X线片检查正常而CT扫描异常的胸部创伤，发生率为37.3%～71%，以肋骨骨折、气胸、血胸及肺挫伤等较为常见。尽管多数隐匿性胸部创伤不需特殊处理，但有的可能导致严重后果，临床上仍应高度重视。上胸部隐匿性肋骨骨折，提示创伤严重，而下胸部肋骨骨折，可能存在腹腔实质脏器损伤。隐匿性气胸需要机械通气时不必预防性安置胸腔引流，但需密切观察，一旦病情进展，需及时处理。隐匿性血胸厚度≥1.5cm，宜安置胸腔引流管，以免发生并发症。尽管隐匿性肺挫伤发生率高，但其治疗方案需结合其他临床指标。

胸部创伤； 隐匿性； 诊断； 治疗； 进展

胸部创伤在平时或战时均极为常见，死亡率高达50%左右。X线片检查是胸部创伤传统影像学诊断的方法，但显示欠佳，易低估患者损伤程度，甚至出现漏诊，影响患者救治，还可能引发医疗纠纷。由于CT敏感性高于普通X线片检查，随着CT的普及，CT扫描越来越多用于诊断胸部创伤。X线片检查正常而CT扫描异常的胸部创伤称为隐匿性胸部创伤，与迟发性胸部创伤不同，后者指入院时胸部影像学检查正常，隔一段时间后，影像学检查发现异常，以迟发性血胸多见。隐匿性胸部创伤发生率为37.3%～71%[1-3]，以肋骨骨折、气胸、血胸及肺挫伤等较为常见。由于隐匿性胸部创伤不易早期发现，可能延误治疗，有时可能给伤员的生命安全带来较大的危害，因此，在临床工作中要高度重视隐匿性胸部创伤的诊断和治疗。

1 隐匿性肋骨骨折

胸部钝性伤中，以肋骨骨折最常见，但许多肋骨骨折初次X线片检查时难以发现，CT能明确骨折部位、数量及其他合并伤。隐匿性肋骨骨折发生率在50%以上，以第4～8肋骨骨折居多，第1～3肋骨骨折表明损伤严重，因其受锁骨、肩胛骨及上胸壁肌肉保护，胸廓上部肋骨骨折中，3%～15%合并臂丛及锁骨下血管损伤，第8～11肋骨骨折时注意有无合并上腹腔脏器损伤[4-5]。Langdorf等[1]报道钝性伤所致的2根以上肋骨骨折的1 120例伤员中，隐匿性肋骨骨折672例，发生率为60%，其中仅1例行手术固定，183例(27.2%)对症止痛及观察，另488例(72.6%)未行任何处理。Kea等[6]治疗66例隐匿性肋骨骨折，均仅给予镇痛及临床观察。Bhattacharya等[4]发现右侧隐匿性肋骨骨折338例中，合并肝脏损伤率为6.21%，而无右侧肋骨骨折的305例钝性伤中，肝脏损伤率仅为1.64%；左侧隐匿性肋骨骨折的363例中，合并脾脏损伤率为11.29%，而无左肋骨骨折280例钝性伤中，脾脏损伤率仅为2.86%，因此，下胸部(第8～12肋)隐匿性肋骨骨折对判断是否合并腹腔脏器损伤有重要价值。

2 隐匿性气胸

胸部钝性伤中气胸发生率仅次于肋骨骨折。通常情况下，胸部伤后患者拍X线片时取平卧位，胸腔内少量气体位于胸腔前侧，而肺仍位于后侧，因而平卧位胸部X线片不易显示被气体压缩的边界，而CT能清晰显示气胸部位及多少，隐匿性气胸在胸部钝性伤中发生率为18.1%～67.8%[1,6-7]。Ball等[8]发现皮下气肿者发生隐匿性气胸风险率为6.78%，阳性预测值为57%，而特异性达98%。

隐匿性气胸的治疗尚有争议，焦点在是否需要安置胸腔引流管(置管组)以避免发生张力性气胸或仅临床观察(观察组)。高级生命支持指南建议所有创伤性气胸，无论胸部X线片检查发现的显性或CT显示的隐匿性气胸，均需安置胸腔引流管[9]。但许多医生认为通常情况下隐匿性气胸无严重后果，只有在需要气管插管及机械通气时，胸腔内气体可能快速增加发生张力性气胸，如不能及时发现和处理，可能出现生命危险，因而需安置胸腔引流[10]。Langdorf等[1]处理隐匿性气胸405例，安置胸腔引流管118例(29.1%)，镇痛或住院观察>24h 84例(20.7%)，未处理203例(50.1%)。Enderson等[11]最先对隐匿性气胸进行前瞻性研究，40例隐匿性气胸中置管组 19例，观察组21例，结果发现观察组中8例机械通气时气胸进展，其中3例发展为张力性气胸，置管组无严重并发症，因而作者认为所有隐匿性气胸机械通气时均需安置胸腔引流。Ball等[8]报道不需机械通气的隐匿性气胸，仅31%(10/32)需放置胸腔引流，而需机械通气者，置管率达76%(13/17，P=0.03)，因而亦主张机械通气的隐匿性气胸，需安置胸腔引流管。Zhang等[12]的回顾性研究将隐匿性气胸83例分为置管组(42.2%)和观察组(57.8%)，两组间创伤严重程度评分无显著性差异，48例观察组中，给予机械通气12例，其中7例(58.3%)安置胸腔引流管，5例观察，置管组并发症发生率高(风险比9.92)，住院时间分别为5d及13d。因此，隐匿性气胸可以选择非手术治疗，但床旁须常备胸腔引流包，若病情进展应及时安置胸腔引流。Moore等[13]报道了美国创伤外伤科学会实施的一项前瞻性、多中心最大一组569例临床研究，历时2年，目的是寻找隐匿性气胸观察失败的因素，置管组121例(21%)，观察组448例(79%)，观察组中27例(6%) 因气胸增多、呼吸窘迫或并发血胸观察失败需安置胸腔引流，其中14%(10/73)给予正压通气，观察失败组住院、ICU及通气时间明显延长，14%发生并发症，但无张力性气胸或因安置胸腔引流延迟引起并发症，作者发现气胸厚度>7mm、正压通气及合并血胸使安置胸腔引流可能性增加2倍，出现呼吸窘迫增加6倍，而气胸进展时达70倍。

但近年来许多报道隐匿性气胸机械通气时张力性气胸发生率低，且安置胸腔引流有一定并发症，因而有专家建议并非所有机械通气都需安置胸腔引流，有的仅需密切观察及定期X线片复查。Kirkpatrick等[14]将90例需机械通气的隐匿性气胸随机分为置管组(n=40)及观察组(n=50)，两组间ICU、机械通气及住院时间无显著性差异，观察组中，20%需安置胸腔引流管，其中1例发展为张力性气胸，立即安置胸腔引流后，无严重后果，置管组胸腔引流并发症为15%，另外15%为引流管位置不佳，作者认为隐匿性气胸因手术需要正压通气时，血流动力学稳定者不需安置胸腔引流管。de Lesquen等[7]亦主张隐匿性气胸正压通气不是安置胸腔引流的依据或指证，但需每日复查胸部X线片监测气胸变化。

有些作者根据隐匿性气胸部位及量多少选择性安置胸腔引流。Lee等[15]根据气胸部位分为基底区 (气胸触及膈肌)、尖区(胸骨柄或第一肋骨以上)及非尖/基底区气胸进行比较，发现基底区隐匿性气胸与尖区相比合并胸部创伤多、创伤严重程度评分高且住院时间长；与非尖/基底区相比，基底区创伤严重程度评分亦高，住院时间亦长。基底区与尖区、非基底/尖区气体厚度中位数分别为11mm、3.5mm、5.7mm，气体量中位数分别为18.9cm3、1.4cm3及2.4cm3，因而作者认为基底部隐匿性气胸量大，双侧隐匿性气胸伤重，建议预防性安置胸腔引流管，而尖部及非尖/基底部气胸可以观察。de Moya等[9]对隐匿性气胸进行量化评分，根据评分结果确定是否安置胸腔引流，积分由两部分组成：第一部分是与胸壁垂直气体最大厚度(mm)；第二部分气胸是否超过横跨肺门轴线，如超过则加20，未超过加10，第一、二部分相加为隐匿性气胸得分，对隐匿性气胸50例进行评分，平均28.5分(其中置管组34分，观察组21分)，结果发现隐匿性气胸分值>30分时，需安置胸腔引流管的阳性预测值78%，分值<20分时，其阴性预测值70%，敏感度74%，ROC曲线下面积(AUC)为0.72，有临床参考意义。

3 隐匿性血胸

血胸指胸膜腔内积血，通常因肺实质、胸膜、胸壁、纵隔或腹腔(肝、脾外伤合并膈肌破裂)损伤所致，平卧位拍片时胸腔积液位于胸肋隐窝，X线片检查不易发现，但CT能清晰显示。胸腔积血CT值为30～45HU，血胸凝固时密度更高，约50～90HU。不同密度血胸在胸部CT呈分层表现，称为“红细胞压积征”。创伤后胸腔积液厚度标志血胸量多少。Ruskin等[17]根据平卧位胸液厚度分为少量(<1.5cm)、中量(1.5～4.5cm)及大量(>4.5cm)血胸。Eibenberger等[18]对其进一步进行定量，胸液厚度<0.5cm平均80mL，1.5cm平均260mL，2.0cm平均380mL，2.5cm平均580mL。血胸如不及时引流，可能引起呼吸困难，进一步发展为凝固性血胸、纤维胸、脓胸，需要进行创伤较大外科手术治疗，延长住院时间[19]。

隐匿性血胸在所有胸部钝性伤中占20%～30%[7，16]。Langdorf等[1]报道184例隐匿性血胸中，75例(40.8%)安置胸腔引流，25例 (13.6%) 镇痛或住院观察>24h，84例(54.7%)未治疗。而Mahmood等[20]报道81例隐匿性血胸中，67例(82.7%)非手术治疗，仅14例(17.3%)安置胸引流，两组间年龄、创伤严重程度评分、肋骨骨折数量、肺挫伤、气胸及是否需机械通气无显著性差异，作者认为放置胸腔引流的指征包括血胸增多及血氧饱和度下降，血胸厚度≥1.5 cm安置胸腔引流管的可能性增加4倍。Bilello等[21]报道一组78例隐匿性血胸中，仅15%安置胸腔引流管，而≥1.5cm时，66%需要胸腔引流，因而作者建议胸液厚度<1.5cm可以观察，而≥1.5cm需安置胸腔引流。Stafford等[16]报道的88例隐匿性血胸，创伤严重程度评分及简明损伤评分分别平均27.4及3.4，34例合并气胸，5例为主动脉损伤，安置胸腔引流管41例，观察组47例，其中5例(10.6%)因血胸增加需安置胸腔引流管，两组间ICU时间、需要机械通气及肺炎或脓胸发生率无显著性差异，但置管组血胸厚度(19.4±12.2)mm，观察组血胸厚度(10.34±6.65)mm，前者明显多于后者。作者主张血胸厚度>20mm，或血胸量增加或出现症状需安置胸腔引流管。

相比隐匿性血胸或气胸，隐匿性血气胸研究甚少，只有Mahmood等[22]对此进行前瞻性研究。56例均为胸部钝性伤，平均年龄(36±13)岁，因创伤或外科手术均需机械通气，观察组41例(72%)，置管组15例(28%)，其中11例血胸进展，2例气胸进展，2例呼吸窘迫加重伴血氧饱和度下降而安置胸腔引流管。置管组与观察组间年龄、肋骨骨折数目、创伤程度、肺挫伤及气胸及死亡率无显著性差异，但置管组与观察组间平均血胸厚度(14mm与9mm)、平均机械通气时间(6d与3d)、ARDS发生率(40%与7.3%)有显著差异。因此，即使需要机械通气时，隐匿性血气胸大多数可避免安置胸腔引流管，仅需密切观察，但一旦出现呼吸窘迫或胸部X线片发现气胸或血胸增加，需及时安置胸腔引流，以免发生严重并发症。

4 隐匿性肺挫伤

肺挫伤是最常见的肺组织损伤，见于30%～70%的胸部钝性伤中，伤后8min、4h及12h组织学表现为伴肺泡破裂的弥漫性肺泡内及肺泡间隔出血，常累及肺门及脏层胸膜，伤后24h可发出明显肺不张，肺泡及肺泡间中性粒细胞聚集，伤后48h仍以中性粒细胞聚集为主，伴肺泡内层增厚，肺泡巨噬细胞及细胞碎片明显增加[23]。伤后6h胸部X线片检查才能显示肺挫伤，但CT在伤后能立即显示肺挫伤部位及范围。轻度肺挫伤CT表现为跨越肺叶和肺段的边界不清、片状、磨玻璃样非均质密度增高区，中、重度肺挫伤则为边界不清的实变区，无含气支气管征[5，24]。严重肺挫伤是引起ARDS、肺炎、长期肺功能减退的独立危险因素，死亡率为10%～25%[23]。肺挫伤常可快速消退，多在1周内恢复正常，挫伤部位未消退常提示合并感染、肺不张、误吸或伤处有血凝块。

隐匿性肺挫伤诊断率高，但多不需特殊治疗。Rodriguez等[25]总结了同时行胸部CT及X线片检查胸部钝性伤临床资料，8 861例中1 012例(11.7%)发生肺挫伤，其中隐匿性肺挫伤739例，占73%。隐匿性肺挫伤与无肺挫伤者相比，住院率高(81.6%与61.9%)，但死亡率(2.6%与3.2%)、住院日(4d与3d)无显著性差异。Langdorf等[1]报道肺挫伤682例中，隐匿性肺挫伤514例，占75.4%，其中31例(6.0%)需要机械通气，102例(19.8%)住院镇痛或观察>24h，381例(74.1%)不需处理。Traub等[26]认为尽管CT能明确隐匿肺挫伤部位及严重程度，但是否需机械通气需根据其他生理指标而定，因影像学检查结果与死亡率和是否需要气管插管无关。

总之，随着CT检查的普及，隐匿性胸部创伤的临床诊断率愈来愈高，尽管多数隐匿性胸部创伤不需特殊处理，但有的可能导致严重后果，临床上仍应高度重视隐匿性胸部创伤的诊断与治疗。上胸部隐匿性肋骨骨折提示创伤严重，而下胸部肋骨骨折可能存在腹腔实质脏器损伤。虽然许多作者建议隐匿性气胸需要机械通气时不必预防性安置胸腔引流，但需密切观察及定期胸部X线片复查，一旦病情进展，需及时处理。隐匿性血胸厚度超过1.5～2.0cm，提示积液量多，宜安置胸腔引流管，以免发生并发症。隐匿性肺挫伤发生率高，其治疗方案需结合其他临床指标。

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(本文编辑： 秦 楠)

The status quo and progress in the diagnosis and treatment of occult chest trauma

TANQun-you,ZHOUJing-hai

(Department of Thoracic Surgery,Daping Hospital, Third Miltary Medical University,Chongqing 400042,China)

Occult chest trauma is defined as a lesion identified on CT but normal finding on chest radiography. The incidence of occult chest trauma occurs in 37.3%-71% of patients. The relatively common occult chest traumas include rib fracture,pneumothorax,hemothorax and pulmonary contusion. Although the most majority of occult chest trauma can be safely observed,some may lead to sever clinical sequence. Therefore,it is still necessary to attach importance to these diseases. The upper occult rib fracture suggest a severe chest trauma,and lower occult rib fractures are a risk factor for abdominal solid organ injuries. Tube thoracotomy is not an argument for patients with occult pneumothorax requiring positive pressure ventilation,however,close observation is warranted and chest drainage should be performed immediately as soon as the occult penumothorax progression has been found. The patient with occult hemothorax ≥1.5cm in thickness had better undergo a chest tube insertion to prevent complications. Despite the greater frequency of occult pulmonary contusion,its management should refer to other clinical examination results.

chest trauma； occult； diagnosis； treatment； progress

1009-4237(2017)02-0081-04

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科

R655

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.001

2017-01-05)