快速康复理念在老年膝关节置换术中的应用新进展

刘文慧，姜晓薇，姜连英

（吉林大学中日联谊医院骨科 ，长春 130033）

快速康复理念在老年膝关节置换术中的应用新进展

刘文慧，姜晓薇，姜连英*

（吉林大学中日联谊医院骨科 ，长春 130033）

快速康复理念是集外科精准操作、现代麻醉、优质护理为一体的集成创新。自2001年提出快速康复理念后，该理念迅速被运用于各个学科，并取得良好的效果。它能缩短平均住院日，减少平均住院费用，促进患者早日康复。在今后的研究中，快速康复理念也应跨入新的航向，开始关注该理念对人类免疫学的影响，此类研究在国外鲜有人涉及，在国内仍处于空白，故需要更多临床试验来证实。

快速康复外科； 老年人；全膝关节置换术；围手术期护理

膝关节的持续、剧烈疼痛带来的肢体瘫痪、活动障碍，给老年人的晚年生活造成了严重影响，也给家庭和社会带来巨大的负担。人工膝关节置换术（TKA）是治疗晚期膝关节病变的主要方式，可以明显缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能[1]。随着人口老龄化，越来越多的老年患者因晚期膝关节病变而接受TKA[2-3]治疗。自2001年丹麦外科医生Kehlet提出快速康复外科理念（FTS)后，该理念迅速被应用于各个学科，并取得了显著的效果，近几年更是与老年TKA围手术期护理紧密结合，促进了老年TKA患者快速康复。本文从FTS的概念及意义、FTS在老年TKA围手术期护理的新观念、社会经济学效益3个方面来探讨FTS近几年在老年TKA领域中的最新进展。

1 FTS在老年TKA围手术期护理中的新观念

1.1 心理护理 FTS是一种新的理念，尚未在临床普遍开展和应用，许多患者对FTS尚不了解，可能会不愿意配合[4]。应用FTS对患者进行心理护理，通过详细介绍FTS在各阶段的措施、预后时间及康复阶段可能出现的问题[5]，并列举在FTS模式下手术成功且预后良好的例子,可以使TKA患者在术前具有良好的心理准备,提高患者满意度[6]。研究[7-8]证明，术前良好的心理准备可以缩短患者住院时间，减少术后麻醉药用量,提高患者自我效能,更主动地执行康复锻炼。

1.2 择期手术的禁食禁饮 禁食禁饮是FTS的重要内容，打破了术前禁食12 h，禁水4 h的传统观念[9]。因老年TKA患者多伴有多种慢性病,常规的禁饮禁食会引起血容量减少、低血糖等不良反应,加重患者的痛苦及术后胰岛素抵抗。2012年，快速康复外科（ERAS）[10]修订了术前禁食指南：缩短术前禁食禁饮时间，特别是透明液体的禁饮时间，避免低血糖，脱水等。赖红梅等[11]对骨科择期手术患者麻醉前6 h禁食，2 h禁饮，可使患者在感到舒适而又不增加误吸的环境下接受手术，同时可减少应激反应。

1.3 疼痛管理 疼痛管理是FTS的重要环节,优化镇痛措施是促进术后康复的先决条件[12]。TKA患者术后早期因疼痛不愿进行锻炼或锻炼强度不够,而达不到锻炼的目的，影响患肢康复。由于疼痛病理生理机制复杂，单一的药物或方法已经难以完全消除疼痛，因此有学者[13]提出在FTS中应用多模式镇痛。多模式镇痛可以提高患者满意度，减少镇痛药物需求量，改善肢体功能，减少并发症[14]。最新研究[15]表明，“鸡尾酒”疗法作为一种新兴的镇痛方法，已得到广大学者的认可。

1.4 术后早期活动与进食 老年TKA患者术后由于焦虑、抑郁、伤口疼痛、疲乏，康复锻炼的依从性差，导致首次下床活动的时间相对延长[16]。FTS鼓励TKA患者在无痛情况下，术后第1天即可下床活动，开始进行伸膝，屈膝，压膝练习。“位置活动日志记录器”“无线感应器”均可辅助锻炼。FTS要求术后1周患膝关节活动度（ROM）达到90°，2周达到术前关节活动范围[17]。术后早期下床活动可促使胃肠功能恢复、预防腹胀、促进血液循环，对尽快恢复日常生活能力有重要作用[18]。Lavernia等[19]研究发现，TKA患者围手术期的营养状态与术后并发症、医疗费用及住院时间都有明显的相关性。术后早期进食,可促进伤口恢复、降低并发率、减轻患者疲劳感,利于术后康复。故患者术后4 h半流质饮食，6 h给予优质蛋白、高热量饮食,次日早上可低脂、低糖饮食,多吃开胃、通气和帮助消化的食物，同时予吗丁啉或莫沙必利口服,促进胃肠道蠕动。

1.5 维持术中及术后体温 研究[20]表明，体温每降低1 ℃，血红蛋白对氧的亲和力增加5.7%,引起组织缺氧。因此，维持术中及术后体温是FTS的重要内容,术中保温措施主要包括：提高手术室温度、加盖保温毯、输入液体及灌洗液加温，加热麻醉气体。老年TKA患者围术期输37 ℃血液及液体，并用39 ℃冲洗液冲洗术区，可防止低体温、降低术后认知障碍[21]。但在临床应用中，对此措施存在争议，有研究[22]表明,围术期保温会增加65岁以上老年患者TKA术后早期术后认知功能障碍的发病率。

1.6 引流管的合理使用 Parker等[23]的Meta分析显示，放置引流管可增加输血的概率，限制患者早期下床活动，延长住院时间；有研究[24]对老年TKA患者进行调查，发现术后24 h使用负压引流管是安全有效的，但持续使用会增加感染的概率。有研究[25]表明，伤口引流期延长1 d，全膝关节成型病例伤口风险增加29%。

2 结语

研究[26-27]表明，FTS患者在术后并发症及镇痛处理、术后补液、住院日(包括入院和再入院)的费用均少于传统的治疗。缩短住院日，可以提高病床周转率,使有限的医疗资源得到充分利用,可间接的提高医院的就诊率及经济效益。

FTS从单纯的术后护理扩展至整个围手术期护理，是FTS集成创新的成果。在精准医学风靡的今天，FTS也开启了新航向，跨入人类免疫系统的研究。在既往临床研究及前期实践中，FTS带来的效果令人瞩目，但很少有研究或随机临床试验报道FTS对人类免疫系统的影响。Yang D J等[28]通过对比常规护理组和FTS组发现，FTS组的WBC计数明显增高（P≤0.05），且有较快的WBC应答。FTS组的IgA、C4也明显高于常规组，研究认为FTS能加速免疫球蛋白的恢复，进而实现快速康复。

FTS并非只局限于某种特定疾病，任何外科疾病只要符合条件都可使用适当的FTS措施。然而,由于FTS是一种新的理念,部分FTS措施尚缺乏循证医学支持,其应用还不成熟,有以下问题尚待研究：1）FTS在老年TKA患者中的长期医疗效果，尚需不断的随访 ；2）FTS在老年TKA患者中不同年龄层的效果是否有差别； 3）FTS能否切实减少治疗费。总之，FTS的目标是实现“零疼痛，零风险”，减少并发症，促进早日康复。相信在不久的未来,这一新的理念能被广大医护人员接受,广泛应用于临床,造福更多的患者。

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Recent developments of fast track surgery in the elderly total knee arthroplasty

LIU Wenhui, JIANG Xiaowei, JIANG Lianying*
（China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Fast track surgery is the integration of surgical precision,modern anesthesia operation, and high quality nursing care. Since FTS is put forward in 2001, this idea was quickly applied in various disciplines, and achieved good effects. It can shorten the hospital stay, reduce hospitalization cost, and accelerate early recovery. In future study, FTS should enter the new course. We should start to pay close attention to the influence of the concept of human immunology. Few foreign countries involved in the research and it is still in the blank at home, so we need more clinical trials to confi rm this idea.

fast track surgery; the elderly; total knee arthroplasty; perioperative nursing

R274.9

A

2095-6258（2017）03-0475-03

2016-12-08）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.044

刘文慧 （1989 -），女 ，硕士研究生， 主要从事骨科及急危重症护理研究。

*通信作者：姜连英 ，女，硕士研究生导师，电子信箱-jianglianying23@163.com