动态监测肿瘤坏死因子-α对高血压脑出血术后管理的临床意义

沈阳，林少鹏，詹锡康

（潮州市饶平县人民医院神经外科，广东 潮州 515700）

动态监测肿瘤坏死因子-α对高血压脑出血术后管理的临床意义

沈阳，林少鹏，詹锡康

（潮州市饶平县人民医院神经外科，广东 潮州 515700）

目的 探讨动态监测肿瘤坏死因子(TNF)-α对高血压脑出血术后管理的临床意义。方法选取2014年5月至2016年5月饶平县人民医院神经外科收治的68例高血压脑出血术后患者为研究对象。通过随机数字生成器将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组采取高血压脑出血单元术后常规治疗，观察组采用动态监测TNF-α以调整个体化治疗方案，术后连续观察4周。酶联免疫法检测两组患者术前与术后7 d的TNF-α血清浓度水平，比较两组患者治疗前后的症状与体征，观察患者治疗前后症状与体征，采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)和脑出血评分进行总体疗效评价；酶联免疫法分别检测两组患者术前与术后7 d血清TNF-α浓度水平；观察两组患者的住院总时长。结果观察组患者的治疗总有效率为88.24%，明显高于对照组的67.65%，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，观察组患者GCS评分为(11.36±2.18)分，明显高于对照组的(10.04±1.42)分，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；对照组患者术后7 d TNF-α浓度为(79.34±21.65)pg/mL，显著高于观察组的(39.28±12.09)pg/mL，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；观察组患者的住院时间为(16.82±5.46)d，明显短于对照组的(21.96±6.32)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论动态监测TNF-α有助于适时调整个体化治疗方案，其不仅能够改善患者的症状和体征，还可以缩短病程，因而适用于高血压脑出血术后管理。

肿瘤坏死因子-α；高血压脑出血；术后管理

高血压脑出血是高血压病常见且最为严重的并发症之一。流行病学研究表明，高血压脑出血占脑卒中的15%～30%，存在致残率和病死率高的特点，严重影响高血压患者的生存质量与临床结局[1]。手术治疗是神经外科常见干预高血压脑出血的手段之一，其以快速清除脑内血中，充分止血与改善脑循环为主要目标，目前对其研究较多，但在术后管理上尚缺乏深入研究[2]。研究表明，由于血肿周围炎症浸润，导致肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α出现过度分泌，对于判断手术治疗与术后恢复的疗效而言是一个良好的临床指标[3]。为此，通过动态监测高血压脑出血患者血清TNF-α的血清浓度水平，并以此调整个体治疗方案以探讨其对高血压脑出血术后管理的临床意义，为提高高血压脑出血术后管理疗效提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取饶平县人民医院神经外科2014年5月至2016年5月收治的68例高血压脑出血患者为研究对象。采用随机数字生成器将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组患者中男性18例，女性16例；年龄52～76岁，平均(64.33±3.29)岁。观察组患者中男性17例，女性17例；年龄54～79岁，平均(65.98±4.32)岁。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会神经学分会《中国脑出血诊治指南》(2014)[4]关于高血压脑出血的诊断标准：平素高血压病史；急性起病，突发神经功能缺损症状，伴见头痛、血压升高及意识障碍；影像学CT检查或数字减影血管造影提示脑出血。

1.3 纳入标准 符合高血压脑出血诊断；年龄18～80岁；符合开颅血肿清除术手术指征；GCS评分小于9分，脑出血评分量表3～4分；患者或法定监护人知情并签字同意。

1.4 排除标准 不符合高血压脑出血诊断标准；不符合手术治疗指征；年龄小于18岁或大于80岁；GCS评分不小于9分或脑出血评分量表小于3分；存在非常严重心功能、肾功能和其他脏器功能不全及脓毒血症者。

1.5 治疗方法 两组患者均采取开颅血肿清除术治疗。对照组术后给予常规高血压脑出血卒中单元管理常规治疗，对照组仅在术前以及术后7 d检测TNF-α血清浓度水平；观察组在对照组的基础上给予动态监测TNF-α(术前、术后立即、术后24 h、术后72 h与术后7 d)，按照TNF-α浓度水平调整抗感染、抗炎(糖皮质激素与免疫增强剂)及营养支持(改善脑代谢)方案，术后连续观察4周。

1.6 观察指标 观察患者术后症状与体征；观察格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)和脑出血评分；酶联免疫法检测血清TNF-α浓度水平；观察两组患者的住院总时长。

1.7 疗效评价 采用GCS评分和脑出血评分综合评价疗效[1]。显效：患者临床症状和体征明显好转，GCS评分＞10分，脑出血评分量表＜3分。有效：临床症状和体征好转，GCS评分9～10分，脑出血评分量表≤3分。无效：临床症状和体征没有明显好转，GCS评分仍小于9分，脑出血评分量表仍大于或等于3分。

1.8 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料用率(%)表示，组间比较用Pearson χ2检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的总体疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为88.24%，明显高于对照组的67.65%，差异有统计学意义(χ2=4.19，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的总体疗效比较（例）

2.2 两组患者治疗前后的GCS评分比较 两组患者治疗前后组内GCS评分比较，差异有统计学意义，提示两组患者治疗后较治疗前昏迷症状明显改善(P＜0.05)。治疗前两组患者GCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组患者GCS评分明显高于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，提示观察组昏迷症状改善明显优于对照组，见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后GCS评分比较(±s)

组别 例数t值P值GCS评分治疗前 治疗后对照组观察组t值P值34 34 5.26±1.33 5.19±1.75 0.17 0.87 10.04±1.42 11.36±2.18 2.96 0.00 12.45 12.87 0.00 0.00

2.3 两组患者血清TNF-α浓度水平比较 术前两组患者TNF-α浓度水平相当，差异无统计学意义，因此具有可比性。对照组患者术前与术后7 d TNF-α浓度水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术前与术后7 d TNF-α浓度水平比较，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。两组患者术后7 d TNF-α浓度水平比较，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，提示观察组较对照组能够显著降低TNF-α浓度水平，见表3。

表3 两组患者血清TNF-α浓度水平比较(pg/mL，±s)

表3 两组患者血清TNF-α浓度水平比较(pg/mL，±s)

组别对照组观察组t值P值例数34 34术前89.72±20.33 94.38±17.56 1.92 0.32术后7 d 79.34±21.65 39.28±12.09 9.42 0.00 t值2.04 15.07 P值0.04 0.00

2.4 两组患者的住院时间比较 观察组患者的住院时间为(16.82±5.46)d，观察组患者均未转入ICU；对照组患者住院时间则为(21.96±6.32)d，有6例转入ICU治疗，主要原因为术后感染5例，术后再发出血1例。两组患者的住院时间比较，差异有统计学意义(t= 3.59，P＜0.05)。

3 讨 论

流行病学研究表明，高血压脑出血患者年龄往往偏高，且多存在糖尿病、高脂血症等高危因素相关性基础疾病，其循环、呼吸、消化、泌尿系统等往往有不同程度损害，经过脑出血、麻醉及手术连续负担后，常常出现各种并发症[5]。由此可见，寻求做到有效防治并发症、提高手术疗效是研究的重要方向。从病理生理的角度，高血压脑出血后血肿的占位效应及对周围组织的直接损害是影响患者临床解决的主要因素，脑出血发生后其激活的成分会导致TNF-α浓度水平的显著增高，从而引起基因表达增强，炎症反应显著[6]。另一方面，脑出血是出现的低氧血症也会引起TNF-α的升高，加之血压反复波动，导致血管内皮长期受异常血流的冲击而受损，引起炎性细胞进一步粘附，激活单核-巨噬细胞系统，增加TNF-α浓度水平的急剧上升，这一恶性循环导致炎症反复存在，局部组织水肿与炎性浸润显著，从而影响脑代谢与机体恢复[7]。为此，通过动态监测TNF-α浓度水平，并且相应给出个体化治疗有利于提高术后患者的疗效与机体恢复。

上述研究结果表明，动态监测并个体调整方案能够显著改善高血压脑出血患者术后疗效，通过干预治疗促使TNF-α的分泌减少，不仅能够显著改善昏迷等临床症状，还可以显著减少患者住院时长与并发症如感染、出血等进入ICU治疗的概率。大量研究表明，TNF-α的浓度具有时间相关性，因而本研究选取术前、术后立即、术后24 h、术后72 h与术后7 d进行动态监测；从术后7 d结果而言，观察组患者TNF-α浓度水平明显较对照组患者得到显著控制。由此可见，观察组随动态监测的结果进行了个体化调整，因而总有效率显著高于对照组。

综上所述，动态监测TNF-α浓度水平能够为高血压脑出血患者提供个体化治疗的临床参考依据，通过干预治疗降低患者TNF-α浓度水平可以显著提高总体疗效，缩短病程及减少术后并发症，其仅需通过酶联免疫法即可实现，可行有效，对临床治疗具有良好的参考作用。

[1]Morgenstern LB,Hemphill JC,Anderson C,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American StrokeAssociation[J].Stroke,2010,41(9):2108-2129.

[2]Steiner T,Bosel J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2010,41(2):402-409.

[3]Mendelow AD,Gregson BA,Rowan EN,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas(STICHⅡ):a randomised trial [J].Lancet,2013,382(9890):397-408.

[4]中华医学会神经病学分会.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.

[5]吴江,贾建平,崔丽英.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2011：123-141.

[6]张明伟,彭俊,刘阳,等.高血压脑出血患者血清和颅内血肿液中IL-1β、IL-6、TNF-α的含量研究[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2010,9(2):138-141.

[7]庄严,王丹丹,李欣,等.高血压性脑出血患者血一氧化氮、内皮素1和肿瘤坏死因子α水平的变化[J].中华高血压杂志,2011,19(4): 384-386.

Clinical significance of dynamic monitoring of tumor necrosis factor-α in postoperative management of hypertensive intracerebral hemorrhage.

SHEN Yang,LIN Shao-peng,ZHAN Xi-kang.Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Raoping County,Chaozhou 515700,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical significance of dynamic monitoring of tumor necrosis factor-α(TNF-α)in postoperative management of hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsA total of 68 patients with HICH,who admitted to Department of Neurosurgery of the People's Hospital of Raoping County from May,2014 to May,2016,were selected and divided into the control group and the observation group,with 34 cases in each group.The control group was treated with the conventional medication of HICH stroke unit,while the observation group was treated with individual treatment plan adjusted by dynamic monitoring of TNF-α,all 4 weeks.The levels of serum TNF-α of the two groups were measured by ELISA before and 7 days after operation.The symptoms and signs of the patients before and after the treatment were observed and compared.Glasgow Coma Scale(GCS)and cerebral hemorrhage score were used to evaluate the overall efficacy.Moreover,the total length of hospital stay was observed.ResultsThe total effective rate of the observation group was 88.24%,which was obviously higher than 67.65%of the control group(P＜0.05).After the treatment,the score of GCS of the observation group was(11.36±2.18),which was significantly higher than(10.04±1.42)of the control group(P＜0.01).Seven days after the treatment,the serum concentration of TNF-α in the control group was(79.34±21.65)pg/mL,which was significantly higher than(39.28±12.09)pg/mL in the observation group(P＜0.01).The length of hospitalization of the observation group was(16.82±5.46)d,which was significantly shorter than(21.96±6.32)d of the control group(P＜0.05).ConclusionDynamic monitoring of TNF-α can help to timely adjust the individual treatment plan,which can not only improve the patient's symptoms and signs,but also shorten the course of the disease.Therefore,the postoperative management of HICH is very applicable.

Tumor necrosis factor-α(TNF-α);Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH);Postoperative management

R743.34

A

1003-6350（2017）04-0548-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.009

2016-09-19)

广东省潮州市市级科技计划课题（编号：2014502）

沈阳。E-mail：932578856@qq.com