《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》解读

2016年10月，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会、中华医学会心血管病学分会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会检验医学分会共同修订的《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》正式发布。与2007年版《中国成人血脂异常防治指南》相比，新版指南有哪些亮点和要点？近10年来，我国成人血脂异常的患病率和患病趋势又有哪些变化？血脂异常的正确防治策略有哪些？带着这些问题，本刊记者专访了指南修订工作组的主要执笔人、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院心内科陆国平教授。

专家简介

陆国平

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，中华医学会心血管病学分会动脉硬化冠心病学组委员，中华中医药学会络病学会常委， 卫生部心血管病防治中心专家委员，上海市医学会心血管病专业委员会副主任委员、血脂和动脉粥样硬化学组组长。

创新一：“防控目标”更明确

新版指南明确提出：提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率，对防控动脉粥样硬化性心血管病具有重要意义。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。同时，新版指南对于“极高危”“高危”人群的认定更加宽泛：凡是诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，包括急性冠脉综合征、冠心病、缺血性卒中、外周动脉硬化性疾病等，均属于极高危人群；LDL-C高于4.9毫摩/升或总胆固醇高于7.2毫摩/升，以及40岁以上糖尿病患者，均属于高危人群。

创新二：诊治策略的制定更“本土化”

新版指南对我国人群血脂成分的合适范围、异常切点和危险分层的建议，均基于多项“本土化”的长期观察性研究结果，更符合中国人的特点；同时也参考了国际上多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据，与国际接轨。对于指导血脂异常的临床防治工作具有重要参考价值。

创新三：在“总体心血管危险评估”基础上增加“余生危险评估”

新版指南在2007年指南推荐的10年总体危险评估方案基础上，提出了“余生危险评估”方案。对10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病危险为中危且年龄 <55岁的人群，新版指南增加了对其进行“ASCVD余生危险评估”的建议 ，以便早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预。

创新四：基于“获益最大化”原则，设定调脂目标值

近年来，部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值，但指南修订工作者认为，设定调脂目标值不仅有利于医生更加准确地评价调脂治疗的有效性，还能提高患者服用调脂药的依从性。从我国实际情况出发，新版指南在充分评估“危险-获益程度”的基础上，确定了适合中国人群的调脂目标值。

创新五：在循证医学基础上提出“中等强度他汀疗法”的观点

近20年来，多项大规模临床试验结果均显示，他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管病的一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病和缺血性卒中等）危险。

与此同时，越来越多的研究表明，高强度他汀治疗往往伴随着更高的肌病和肝功能损害风险，且更容易发生在中国人群中。同时，所有强化他汀治疗的临床研究结果也显示，数倍增量他汀虽然可使ASCVD事件发生危险有所降低，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。因此，新版指南推荐将“中等强度他汀”疗法作为血脂异常人群的起始治疗药物剂量。

创新六：更精简、更务实

与2007版血脂防治指南相比，新版指南的篇幅明显缩短，表述力求简明、扼要、务实，为临床医生的日常诊疗工作提供参考和便利。

要点一：中国人群血脂异常患病率大幅上升

近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。目前，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。而人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年～2030年期间我国心血管事件约增加920万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

要点二：血脂合适水平和异常分层标准

新版指南针对动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防的目标人群制定了血脂合适水平和异常切点（见表1）。

要点三：血脂异常的筛查

为及时发现血脂异常，20～40岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG）；40岁以上男性和绝经后女性每年检测一次血脂；ASCVD患者及高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。

要点四：总体心血管危险评估，高血压是重要参数

全面评价动脉粥样硬化性心血管疾病总体危险是血脂异常防治的基础。

1. 已诊断动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，直接被列为极高危人群；

2. 符合以下條件之一者，直接被列为高危人群：LDL-C≥4.9毫摩/升（190毫克/分升）；1.8毫摩/升（70毫克/分升）≤ LDL-C<4.9毫摩/升（190毫克/分升）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。

3. 不具有以上3种情况者，在考虑是否需要进行调脂治疗时，应按照流程进行未来10年间ASCVD总体发病危险的评估（表2）。

值得关注的是，高血压是危险分层的重要参数。以TC<4.1毫摩/升（或）LDL-C<2.6毫摩/升为例：没有高血压者，即便有3个危险因素，其10年心血管病发病危险仍为“低危”；高血压患者，如果有3个危险因素，其10年心血管病发病危险即为“高危”。

要点五：年龄小于55岁人群应评估“心血管病余生危险”

ASCVD 10年发病危险为中危的人群，如果具有以下任意2项及以上危险因素，其ASCVD余生危险为高危：收缩压≥160毫米汞柱或舒张压≥100毫米汞柱；非-HDL-C ≥5.2毫摩/升（200毫克/分升）；HDL-C<1.0毫摩/升（40毫克/分升）；體质指数（BMI）≥28千克/平方米；吸烟。

要点六：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要“干预靶点”

血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管疾病，降低心肌梗死、缺 血性卒中等心血管事件的发生风险。大量临床研究证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓，甚至消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少动脉粥样硬化性心血管病的的发生率、致残率和死亡率。鉴于LDL-C在动脉粥样硬化性心血管病发病中起着核心作用，故提倡以降低血清LDL-C水平为首要干预靶点。

要点七：按照危险等级，确定调脂治疗的“目标值”

凡临床上诊断为动脉粥样硬化性心血管病者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定型冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化等，均属于极高危人群。非动脉粥样硬化性心血管病人群，则根据其心血管病发病危险程度决定调脂治疗的目标值。不同人群的调脂治疗目标有很大不同（表3）。

<2.6 毫摩/升（100 毫克/分升） 值得注意的是，新指南还提出：低密度脂蛋白胆固醇较高不能达目标值者，应将其至少降低50%；极高危患者低密度脂蛋白胆固醇即便在目标值以内，也应将低密度脂蛋白胆固醇再降低30%左右。

要点八：生活方式干预是治疗血脂异常的基石

饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物 治疗，患者都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、戒烟和保持理想体重。

通常，低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平高于目标值10%以内者，可以先通过减少膳食胆固醇摄入、加强运动、减轻体重、戒烟等非药物手段进行治疗。3～6个月后复查血水平。若血脂控制满意，可继续进行非药物治疗。若血脂水平无明显改善，则应接受药物治疗。

要点九：调脂治疗首选“中等强度他汀”疗法

临床上常用的调脂药物大致可分为两大类：一是主要降低胆固醇的药物，二是主要降低甘油三酯的药物。部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和动脉粥样硬化性心血管病患者。

为了调脂达标，临床治疗首选他汀类调脂药物，起始剂量为中等强度。他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时，LDL-C降低幅度可稍有增多。绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。

首次服用调脂药者，应在用药 6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。若血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次；若血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测 1 次。若治疗3～6 个月后，血脂未达到目标值，需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。

特别提醒：治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。

要点十：特殊人群血脂异常的管理

高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点，开展血脂个性化管理。

糖尿病合并血脂异常者，主要表现为总胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。40岁以上糖尿病患者应将血清LDL-C水平应控制在2.6毫摩/升（100毫克/分升）以下、HDL-C目标值在1.0毫摩/升（40毫克/分升）以上，首选他汀类药物治疗。

高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值（图 1）。中等危险的高血压患者应启动他汀治疗。

代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压、血脂异常为表现的临床征候群。这些代谢性因素直接促进动脉粥样硬化性心血管病 的发生，也增加2型糖尿病的发病危险。代谢综合征的主要防治目标是预防动脉粥样硬化性心血管病和2型糖尿病，心血管病患者要预防心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应采取相应药物治疗。

慢性肾脏疾病（CKD）患者常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。尚无临床研究对CKD患者LDL-C治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐慢性肾脏疾病患者接受调脂治疗。轻、中度慢性肾脏疾病患者应将LDL-C控制在2.6 毫摩/升以下；重度慢性肾脏病患者或合并高血压或糖尿病者，应将LDL-C控制在1.8 毫摩/升以下。

家族性高胆固醇血症（FH）常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，其突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。所有FH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变，并长期坚持他汀治疗，调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。

延伸阅读：必须了解的基础知识

1. 血脂与脂蛋白

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂成分主要包括：胆固醇和甘油三酯。

血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白，才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白包括：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、 中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和脂蛋白（a）[Lp（a）]。

2.血脂检测项目

血脂检测的基本项目为 TC、TG、 LDL-C和HDL-C。其他血脂项目，如Apo A1、ApoB、Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。

总胆固醇（TC）指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。

甘油三酯（TG）水平受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、 性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。大量流行病学资料表明，血清HDL-C 水平与ASCVD发病危险呈负相关。

载脂蛋白A1可以与HDL-C水平呈明显正相关，临床意义也大体相似。

载脂蛋白 B（Apo B）主要反映 LDL 水平，与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。

脂蛋白（a）[Lp（a）]浓度主要与遗传有关，可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。

3.血脂异常的分类

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG 水平升高，俗称高脂血症。血脂异常分类比较复杂，最简单的有病因分类（原发性和继发性）和临床分类二种，最实用的是临床分类。