爸爸找小蝌蚪——梗阻性无精子症

文/朱晓斌 编辑/一帆

爸爸找小蝌蚪
——梗阻性无精子症

文/朱晓斌 编辑/一帆

朱晓斌

上海瑞金医院生殖医学中心主治医师。主要从事男性不育症的临床和研究工作。发表论文20余篇，《男性不育的Y染色体微缺失》相关研究曾获2006年上海市泌尿外科/男科年会优秀论文，参编了《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》。获得上海市2007年优秀青年教师专项基金。

门诊时间：周一、周三、周五、周六上午

不育症是临床上常见的疾病，尽管本病不会危及健康和生命,但它带给病人精神上巨大的痛苦,影响夫妻感情,甚而导致家庭破裂。从古至今，不孕不育都是众多家庭的一大梦魇，浮沉于苦痛之中。今日门诊遇一患友，妻子多年未孕，精液检查结果示无精子。他很惊讶，连说：“不可能，我有精子的。”我说：“你以前做过检查还是爱人怀孕过？”他说都没有，但每次性生活精液都很多。我就给他讲了一个池塘和小蝌蚪的故事，意思是说虽然你的池塘有水，但没有小蝌蚪，因为小蝌蚪太小，我们通过肉眼看不见。这种情况就是不育症患者临床上常见的病症之一：无精子症。无精子症约占男性不育症的15%～20%，一般分为两种：梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，其中梗阻性无精子症可达40%以上。精子是由睾丸产生，然后由精曲小管通过附睾、输精管、精囊、射精管和尿道排出，其中任何一处发生阻塞，都可能影响精子的排出，从而引起不育。

梗阻性无精子症的诊断是非常重要的，这与判断无精子症患者的预后有着直接的联系，对于诊断梗阻性无精子症，以下几项是必不可少的。

1.精液检查: 至少2次以上，间隔2～3个月，按照世界卫生组织标准对精液进行离心检查。当精液量少时，还应做射精后尿液检查，以排除逆行射精。

2.病史：一般炎症性梗阻的患者都伴有生殖道的感染史，如睾丸炎、附睾炎，对于有肺结核病史的患者，引起梗阻性无精子症的可能性更大。

3.体检：梗阻性无精子症患者的睾丸体积一般都在正常范围之内，对于附睾梗阻和输精管梗阻的患者通常可以触及到附睾或输精管结节，或者输精管阙如或部分闭锁。

4.超声检查：阴囊超声对一些梗阻体征的发现很有帮助，如附睾结节、输精管阙如等，同时能排除睾丸发育不良。经直肠B超还可发现精囊是否阙如、射精管梗阻以及射精管扩张等。

诊断明确后，在众多的手术选择中，患者如何权衡呢？现在我们就梗阻性无精子症的病因学分类和治疗作一介绍。

睾丸内梗阻

一般来说，睾丸内梗阻约占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素，如炎症性和外伤性梗阻，后者常伴有附睾和输精管的梗阻。这种梗阻在治疗后取得自然怀孕是不可能的，常通过经皮睾丸细针抽吸术抽取睾丸精子，获取的精子立即行试管婴儿治疗或者冷冻保存。

附睾梗阻

附睾梗阻是梗阻性无精子最常见的原因。先天性附睾梗阻常伴有双侧输精管阙如。获得性附睾梗阻来自急慢性附睾炎症和外伤。对于获得性附睾引起的无精子症患者可行附睾输精管端侧显微吻合术，外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高，术后随访3～18个月。对于先天性双侧输精管缺如患者，需要通过经皮附睾细针抽吸术抽取附睾精子，获取的精子可用于试管婴儿治疗。在显微外科手术或行诊断性附睾穿刺时，应抽吸附睾精子冷冻保存，这对于梗阻性无精子症患者进行后期试管婴儿的治疗是至关重要的。这样可以避免显微外科重建手术失败后的再次手术穿刺，也可以防止再次穿刺找不到精子的可能。

输精管梗阻

输精管梗阻最常见的病因是因节育而行输精管结扎术。也有一部分是发生于疝气手术后。治疗首先考虑行输精管输精管端端显微吻合术。但是在输精管结扎术后要求行输精管复通吻合术中，约有5%～10%的患者因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。输精管输精管端端显微吻合术手术成功率高，术后恢复情况也优于附睾输精管端侧显微吻合术，但儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术导致双侧输精管大范围缺失一般是不可能重建的。这种情况一般考虑行试管婴儿治疗。

射精管梗阻

射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1%～3%。主要病因有囊肿性和炎症性两种。囊肿性通常是先天性的，包括米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿等，炎症引起的射精管梗阻可由淋病等性病引起。射精管梗阻的治疗因病因而定，大范围的炎症梗阻、一侧或双侧的射精管与中轴线前列腺囊肿相通，应行经尿道射精管切除术，切除术可能切除部分精阜，有些中轴线前列腺囊肿应予以囊肿切开或去顶。如果诊断明确，手术成功率就大，但此手术可能出现膀胱颈部损伤引起逆行射精，尿液返流至精囊、输精管等。所以此手术更多取决于梗阻的部位和外科医师的专业水平。

据报道，近半个世纪以来，人类的精液质量已有明显下降，环境因素对人类生殖的影响越来越受到人们的重视。辅助生殖技术的发展、分子生物学在男科的运用，极大的推动了男性不育症的研究，在不育的病因、诊断和治疗方面均取得一定的进展。但大多数人对辅助生殖技术还存在一定的误解，有些人甚至错误的认为“试管婴儿”就一定是别人的孩子。其实，“试管婴儿”只是生命的前期有—段“助孕经历”，其余过程都与正常妊娠一样，对于梗阻性无精子患者，“试管婴儿”也是自己的孩子！