胃镜下十二指肠置鼻饲管对呼吸机相关性肺炎发生的研究

谢素红　谭翱　叶萌

摘要：目的 比较在胃镜下十二指肠置鼻饲管与传统方法留置胃管对机械通气患者实施肠内营养时肠道耐受性与VAP发生率。方法 将100例机械通气患者按入住时间的单双日分A、B组，每组50例，对照组（A组）普通胃管采用常规经鼻腔置胃管方法，观察组（B组）普通胃管在胃镜引导下置于十二指肠降部实施肠内营养。观察两组肠道耐受性（有无胃液反流/呕吐、误吸、胃液残留量≥200 ml）与VAP发生率。结果 观察组（B组）VAP发生率36%，对照组（A组）VAP发生率72%，两者比较，差异有统计学意义；两组肠道耐受性（不良症状）比较观察组明显减少于对照组。结论 对于机械通气的患者治疗，肠内营养的实施途径，采取在胃镜下十二指肠置鼻饲管的效果优于传统方法留置胃管。

关键词：肠内营养；机械通气；胃镜；呼吸机相关性肺炎

机械通气是ICU用于抢救和治疗各种原因所致呼吸衰竭不可缺少的一种治疗，呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气过程中常见而严重的并发症，肠内营养则是机械通气综合治疗的重要部分，其与VAP发生的预防和治疗密切相关。肠内营养传统方法留置胃管的长度是45～55 cm，此长度在胃镜直视下显示的尖端在食管末端或胃喷门处，胃液易反流至口、鼻腔、气管内，增加VAP的发生。目前部分大医院使用一次性液囊空肠管，但价格昂贵，基层医院危重症患者在营养支持方面难以承受。本研究使用普通的胃管[如皋市恒康医疗器材有限公司，规格：5.3 mm（F16），总长度110cm]在胃镜下十二指肠置鼻饲管与传统方法留置胃管对机械通气患者实施肠内营养时肠道耐受性与VAP发生率的比较。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月～2016年6月收治ICU 100例，接受机械通气在48h以上，无肺部感染，胃残留量<100 ml的患者。

1.2分组 按入住时间的单、双日分A、B组，单日为A组50例为传统法插胃管（对照组），男，32例，女，18例，平均年龄（66.2±12.2）岁，其中，严重多发复合伤6例，大面积脑梗塞8例，心肌梗死5例，脑出血10例，颅脑损伤6例，慢性肺部疾病合并呼吸衰竭9例，心肺复苏后6例。双日为B组50例为胃镜下十二指肠置胃管（观察组），男，30例，女，20例，平均年龄（65.3±11.6）岁，其中，严重颅脑损伤10例，慢性阻塞性肺部疾病合并严重呼吸衰竭12例，多发性严重损伤合并呼吸窘迫征12例，重度有机磷中毒8例，心肺复苏后8例。两组病例在年龄、性别、基础病情和严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3方法 A、B组均采用的胃管是如皋市恒康医疗器材有限公司，规格：5.3 mm（F16），总长度110 cm。

1.3.1置管方法

1.3.1.1对照组（A组） 采用常规经鼻腔置胃管方法，到达胃腔后，用听诊法或吸出胃内容或胸X线确诊。

1.3.1.2观察组（B组） 患者体位左侧半卧位，躁动者给以咪达唑仑或丙泊酚镇静，胃管经鼻腔到达咽喉部即在胃镜的引导下送达胃腔进至十二指肠降部，退出胃镜到胃腔查看胃管有无打折或盘旋，从胃管注入温开水20 ml，通畅，小心退出胃镜后固定胃管，并做好刻度标识，腹部X线确诊。

1.3.2腸内营养方法 两组均采用相同的肠内营养方法：

1.3.2.1当日插胃管成功后，即给以鼻饲米汤100～150 ml，让胃粘膜有一保护屏障，并使胃肠道有一适应过程。

1.3.2.2请院营养科会诊，根据患者身高、体重、疾病情况、当日生理需要量进行计算所得每日的热卡而配置，即为该患者的日肠内营养液，4餐/d。

1.3.2.3肠内营养过程中做到 营养液温度38℃～40℃，量150～200 ml，床头抬高30℃～45℃，每个班次必须检查胃管位置，每次鼻饲或注药前后用温开水冲洗胃管。

1.3.3痰标本采集和床边X线胸片检查 分别在插胃管后第3、6、9、12 d进行咽喉部、肺部痰细菌培养，即用无菌吸痰容器采集或利用床边纤维支气管镜下采集痰标本。

行床边X线胸、腹片检查，以确定肺部有无感染及胃管末端的位置。

1.4观察指标

1.4.1两组患者肠内营养实施过程中：第3、6、9、12天内出现胃液反流/呕吐、胃残留量、X线胸片改变和痰培养阳性例数，比较两组患者VAP的发生率。

1.4.2诊断标准 呼吸机相关性肺炎标准的诊断，参照文献[1]。

1.4.3比较两组患者机械通气及住ICU的时间。

1.5统计学方法 采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组鼻饲肠内营养液出现胃液反流/呕吐、误吸、胃液残留量≥200 ml等不良症状的比较，比较差异均有统计学意义，见表1。

2.2两组患者X线胸片、痰培养阳性、VAP发生率比较，有统计学意义，见表2。

2.3住ICU病房及机械通气时间对比 两组比较差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

胃-肺途径[2]被认为是VAP发生的重要危险因素。危重症患者在应激情况下，胃多因处于胃动力障碍状态，而出现返流/呕吐、误吸。不过小肠的吸收功能多数情况下仍然存在，而且胃肠道蠕动功能的恢复以小肠最快。幽门后营养可降低肺炎发生率[3]，因此，置胃管于十二指肠降部行肠内营养可以降低食物返流/呕吐的发生率，提高肠内营养的耐受性，早期预防呼吸机相关性肺炎和代谢并发症，在肠道黏膜形成保护膜，减少其通透性，防止细菌和内毒素易位。

本研究对两种不同的鼻饲途径进行肠内营养，其结果显示，在胃镜下十二指肠置鼻饲管的方法进行鼻饲的患者发生反流/呕吐、误吸、胃液残留量≥200 ml等不良症状比传统置胃管方法的患者明显减少（P值<0.01），两者比较，差异有统计学意义，说明机械通气患者使用普通的胃管在胃镜引导下置于十二指肠降部进行肠内营养可有效的减少肠内营养发生的不良症状，使患者更好的耐受肠内营养。因此，合适的肠内营养支持途径更显重要[4]。结果还表明，在胃镜下十二指肠置鼻饲管的方法进行鼻饲的患者X线胸片斑状阴影、痰培养阳性例数明显减少（P值<0.01），VAP发生率明显降低，研究发现，患者在ICU机械通气时间及总住院时间缩短了。

由此得出，传统置胃管方法可作为短期的鼻饲途径，对于危重症患者或胃肠道功能衰竭、反流、胃排空延迟则需进行长期的肠内营养的患者，可将鼻饲管置入幽门后进行鼻 饲[5]，即可以使用普通的胃管在胃镜引导下置于十二指肠降部进行肠内营养，操作过程生命体征稳定，置管成功率100%，保证肠内营养实施的治疗，安全可靠、经济适用的营养途径，有利于减少呼吸机使用时间及VAP的发生，进而缩短了住院日，减少患者的费用，对于基础医院值得推广。

参考文献：

[1]罗运山，万献尧.呼吸机相关性肺炎[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（3）：335-340.

[2]卜宝英，孙德俊，杨敬平.呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].临床肺科杂志，2006，1（4）：50.

[3]Doig G S，Heighes P T，Simpson F，et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care： a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2011，42（1）：50.

[4]罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的作用分析[J].临床肺科杂志，2013，18（17）：1233-1234.

[5]愈森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：433.

编辑/翟辰万