经皮颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的近、远期预后和生存率分析

何 嫄 王建榜

经皮颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的近、远期预后和生存率分析

何 嫄 王建榜*

目的：回顾性分析颈动脉狭窄患者经皮颈动脉支架植入术治疗预后。方法：收集本院2004-02—2014-03收治的214例颈动脉狭窄患者，依其治疗方法不同，分为经皮颈动脉支架植入组(介入治疗组，n=109)以及采用阿司匹林和氯吡格雷保守治疗组(药物治疗组，n=105)，随访60个月。比较两组患者治疗后在院期间、近期(出院后1个月)及远期(出院后60个月)随访其冠脉缺血、脑卒中发生率及生存率的差异。结果：两组患者随访时间均为(48.9±16.4)个月，随访率差异无统计学意义(92.9% vs 93.2%)。术后在院期间：介入治疗组无病例死亡，2例出现脑缺血，5例出现冠脉缺血；药物治疗组亦无死亡病例，5例发生脑缺血，4例发生冠脉缺血。两组患者在院期间上述结局的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后近期随访：介入治疗组1例死亡，2例发生脑卒中，3例发生急性冠脉综合征；药物治疗组2例死亡，9例发生脑卒中，4例发生急性冠脉综合征。两组患者术后近期死亡率和冠脉缺血事件发生率无统计学差异(P>0.05)；介入治疗组脑卒中发生率低于药物治疗组(P<0.05)。术后远期随访：介入治疗组5例死亡，5例出现脑卒中，7例出现冠脉缺血；药物治疗组6例死亡，14例出现脑卒中,10例出现冠脉缺血。两组远期死亡率和冠脉缺血发生率差异无统计学意义(P>0.05)；介入治疗组脑卒中发生率低于药物治疗组(P<0.05)。两组5年生存率(94.49% vs 92.38%)差异无统计学意义(P>0.05)。结论：经皮颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可明显改善患者近、远期脑卒中发生率，而未能明显减少冠脉缺血事件的发生，远期生存率亦无明显差异。

颈动脉狭窄；经皮颈动脉支架植入；预后

动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄是脑卒中的重要原因，国外文献报道约10%-15%的颈动脉狭窄患者可发生脑卒中[1]。治疗颈动脉狭窄的传统方法为颈动脉内膜剥脱术，但是由于术中失血多、术后切口愈合不良等缺陷，以及高龄或不能耐受全麻等手术禁忌症较多，使该手术治疗出现困难[2]。目前经皮颈动脉介入治疗的快速发展，使颈动脉血管内成形术和支架植入术成为颈动脉狭窄首选治疗方式[3]。但国内对介入治疗远期疗效和预后的研究报道少见。本文通过回顾性比较本院2004-02—2014-03经颈动脉支架植入术和药物保守治疗的颈动脉狭窄患者治疗后近、远期疗效和生存率，评价经皮颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的优势所在。

1 资料与方法

1.1 病例纳入、排除标准

2004-02—2014-03就诊于本院心血管内科的颈动脉狭窄患者，按下述标准选取214例进行观察。

1.1.1 纳入标准[4]：(1)有症状且狭窄程度≥70%；或有症状，狭窄虽然<70%，但狭窄斑块中有溃疡形成，内膜撕裂、夹层形成及血管造影示造影剂滞留者；(2)出现与狭窄有关的脑实质缺血及相应的神经系统症状、体征者；(3)症状性颈动脉狭窄，具有手术高危因素(如心、肺严重疾患等)或不适于外科行颈内动脉内膜剥离术者；(4)合并对侧颈动脉阻塞者；(5)3周内无严重脑卒中发作者；(6)无症状颈动脉狭窄且狭窄程度≥80%者。

1.1.2 排除标准：(1)年龄≥80岁者；(2)合并严重心力衰竭及严重心律失常者；(3)合并严重肝肾功能不全者；(4)合并有颅内动脉瘤或血管畸形者；(5)有严重出血倾向者；(6)卒中遗留严重后遗症者；(7)3个月内有脑出血、2周内有新发脑梗死者；(8)对肝素、造影剂、阿司匹林及其它抗血小板类药物过敏者；(9)近1周内行经皮冠状动脉支架植入术(PCI)，冠脉处于非稳定期者[5]。

1.2 病例分组及一般资料比较

所选214例颈动脉狭窄患者，按其临床治疗方法分为介入治疗组(n=109)和药物治疗组(n=105)，两组一般资料见表1，结果显示两组各指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料

微循环学杂志2017年第27卷第1期临床研究 ▶

1.3 治疗方法

1.3.1 介入治疗：术前1天给予负荷剂量氯吡格雷300mg(法国赛诺非公司)、阿司匹林肠溶片300mg(德国拜耳公司)。全身肝素化防止术中血栓形成，全程无创血压、心电图及氧饱和度监护，经穿刺点注射利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置入7F股动脉鞘，将7F导管送往接近血管狭窄处，行颈动脉血管造影，测量狭窄长度、程度及颈总动脉于颈内外动脉分叉处血管内径作为参考血管直径；同时了解大脑前、中动脉供血情况，选择合适支架。送带有远端脑保护装置的导丝，通过狭窄部位到达颈内动脉远端正常血管处，将远端保护装置置放于距离病变血管至少5cm处释放脑保护伞，沿脑保护装置导丝置入比远端血管直径小的球囊进行预扩张(若狭窄部位能通过支架则不进行预扩张)；然后撤出球囊，并沿导丝植入比参考血管直径大1mm 的自膨式支架跨过狭窄部位并覆盖狭窄两端。若支架释放后仍存在较明显动脉狭窄，则选择合适球囊进行后扩张，使支架充分扩张至与狭窄远端正常血管接近，复查颈动脉正侧位像，观察成形的颈动脉是否满意以及颅内各动脉显影是否良好。计算残余狭窄率[参照北美颈动脉外科学会(NASCET)标准[6]]，最后用脑保护回收装置回收脑保护伞。

109例介入治疗组患者颈动脉平均狭窄(86.87±9.44)%，病变长度(21.21±8.17)mm，共植入支架109枚[其中34例为双侧病变，行介入治疗时以狭窄严重和(或)有症状侧优先手术[7]，随访期间未行对侧介入治疗]，支架平均长度(30.52±7.63)mm，支架平均直径(8.05±1.01)mm。术后造影示残余狭窄 (9.10±4.85)%，手术时间(55.68±11)min。

术后继续血压、心电图及血氧饱和度监护6-12h，及时调整降压药物剂量，同时观察神经系统症状和体征。将血压控制在正常范围。术后继续口服阿司匹林肠溶片100mg/天，长期维持；氯吡格雷75mg/天，维持3-6个月，合并冠状动脉、肾动脉介入治疗的患者，维持6-12个月。所有患者长期口服他汀类药物。

1.3.2 药物治疗：阿司匹林肠溶片100mg/天，长期维持；氯吡格雷75mg/天，维持3个月；阿托伐他汀钙片20mg/晚，长期维持，并积极控制血压及血糖水平。

1.4 随访方法

随访时间从术后第1天开始，分别于术后6个月、1年，之后每年1次安排专人，通过门诊、家访、电话和信函方式进行规律性随访，共60个月，记录患者在院、出院后1月(近期)及至60个月(远期)发生冠脉缺血(超声诊断)、脑卒中(CT诊断)及发生死亡等预后。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 预后观察结果(表2)

2.1.1 术后在院情况：介入治疗组和药物治疗组患者术后在院期间均无死亡事件发生。介入治疗组2例患者发生脑缺血事件(一侧肢体活动障碍)，药物治疗组5例患者发生脑缺血事件(一侧肢体活动障碍及言语欠流利)，头颅CT排除大面积脑梗死，两组患者均行药物治疗，于24-48h内症状好转。介入治疗组5例发生冠脉缺血事件，药物治疗组4例发生冠脉缺血事件，行PCI后症状缓解。两组在院期间死亡率、脑缺血及冠脉缺血发生率差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.1.2 近期预后：介入治疗组1例患者于出院后20日死于急性心肌梗死；2例患者分别于出院后15日、28日出现脑卒中，再次入院行药物治疗后症状好转；3例患者分别于出院后18日、25日、27日出现急性冠脉综合征，行PCI后症状逐渐好转。药物治疗组2例患者分别于出院后22日、29日死于急性冠脉综合征致心脏意外，9例分别于出院后16日(2例)、17日、18日、22日、25日(2例)、28日、30日发生脑卒中，再次入院行药物保守治疗后症状好转，4例患者分别于出院后18日、22日、27日、28日发生急性冠脉综合征(3例行PCI治疗后，1例行药物保守治疗)，患者后期出现心功能不全，给予药物对症治疗后症状缓解。两组近期死亡率及冠脉缺血发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但介入治疗组脑卒中发生率低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.3 远期预后：两组远期随访率无明显差异(92.9% vs 93.2%，χ2=0.000，P>0.05)，平均随访时

间均达到(48.9±16.4)个月。介入治疗组5例患者死亡，脑源性、心源性、肺源性各1例，另2例原因不明；7例患者出现急性冠脉综合征(4例行PCI治疗，3例行药物保守治疗后好转)。药物治疗组6例死亡，脑源性、心源性各2例，肺源性1例，另1例原因不明；10例患者出现冠脉缺血，7例行冠脉造影并行PCI治疗、3例选择药物治疗后好转。两组患者均有脑卒中出现，行药物治疗病情好转。两组远期死亡率及冠脉缺血发生率差异无统计学差异(P均>0.05)，而介入治疗组脑卒中发生率明显低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组预后比较

注：与药物治疗组比较，1)P<0.05

2.2 生存率分析

两组患者术后5年总生存率为94.49% vs 92.38%，差异无统计学意义(χ2=0.391，P=0.589)，不同时间(月)生存率曲线显示介入治疗组生存率高于药物治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 介入治疗组及药物治疗组Kaplan-Meier生存曲线图

3 讨 论

随着生活水平的提高，动脉粥样硬化的发生率逐年上升，且多呈全身性[8]，颈动脉狭窄即为其中之一。颈动脉支架植入术是目前治疗颈动脉狭窄的有效方法，相较于颈动脉内膜剥脱术，可明显降低术中出血、脑卒中等不良事件的发生[9，10]，尤其对患有糖尿病、严重心肾功能不全、原发性高血压以及高龄等不能耐受全身麻醉等的颈动脉狭窄患者具有明显优势[11]。本文结果显示经皮颈动脉支架植入术患者术后近期和远期死亡率(或生存率)与药物治疗组无异，也与国外有关研究报道[1,12]相近。更令人高兴的是支架植入术后患者脑缺血(卒中)发生率显著低于药物治疗组(P<0.05)。

脑卒中已成颈动脉狭窄治疗后的关注重点[13，14]，本研究中脑卒中低发生率结果除了手术者操作经验丰富外，还与以下方面有关：(1)规范化的抗凝治疗；(2)控制相关危险因素如血压、血糖等；(3)长期调脂治疗，稳定术后斑块及防治支架内再狭窄[15]。因为动脉粥样硬化作为颈动脉狭窄的主要病理因素，从病理机制对其进行药物治疗非常重要，尤其对于颈动脉狭窄术后远期疗效，包括脑卒中[1，6，16]。又如高血压这一动脉硬化形成的因素，本研究介入治疗患者中有较高比例，早期应用药物有效控制血压对行支架植入患者减少脑血管事件至关重要。

本文结果还表明，介入治疗组患者远期冠脉缺血事件发生率与药物治疗组无明显差异，考虑可能由于为两组冠脉暴露因素相同，颈动脉支架植入并非冠脉事件的独立危险因素。但值得注意的是两组共有6例患者死于冠脉缺血事件，因此，对于多处存在动脉粥样硬化病变的患者，在处理颈动脉狭窄病变的同时应尽快处理颈动脉以外的狭窄，这对于提高患者生存质量至关重要[11]。

另外，本文在分析患者生存率时未能分析两组生活质量，遗留不足。有待后续研究进一步补充验证。

总之，颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄疗效确切，可有效降低患者近、远期脑卒中的发生。

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本文第一作者简介：

何 嫄(1992-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为心血管疾病的诊疗

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7 符伟国,王利新,王玉琦. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南[J]. 中国实用外科杂志,2008,(11):913-915.

情感教育和普通的教育内容很不相同，需要学生们自主地进行学习、认可.所以，老师在进行情感教育时，一定要结合互动交流的方式进行.可以将学生们组成不同的学习小组，结合课本中的一个数学知识点或者一个数学家，让学生们利用课下的时间去搜集数学家的故事和成就，搜集这个知识点的由来，之后给予机会供学生们进行互动讨论.可以是辩论赛的形式，也可以是发表会的形式.学生们通过自主探究不仅能够更加深入地了解数学知识，还可以培养学生的自主探究意识和自主学习能力.

8 王效增,荆全民,赵 昕,等.单中心颈动脉狭窄患者支架植入术的远期疗效[J].岭南心血管病杂志,2013,19(5):542-544.

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Short-term And Long-term Prognosis and Survival Analysis of Percutaneous Carotid Artery Stenting in the Treatment of Carotid Artery Stenosis

HE Yuan，WANG Jian-bang*

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College, Xi’an 710038,China；*

Objective: To retrospectively analyze the prognosis of patients with carotid stenosis after carotid artery stenting.Method: We collected 214 patients in our hospital with carotid artery stenosis from February 2004 to March 2014 to be followed up for 60 months, which were divided into two groups according to their treatment methods,one was percutaneous carotid artery stenting group(intervention group,n=109),the other one was a conservative treatment group treated with aspirin and clopidogrel(drug treatment group,n=105). The difference of coronary ischemia, stroke and survival between the two groups after treatment was compared.Results: Both groups were followed up for (48.9±16.4) months and the follow-up rate was not significant (92.9% vs 93.2%). In the intervention group, there was no case death in 7 days after surgery, 2 cases had suffered from cerebral ischemia,5 cases had suffered from coronary ischemia;in the drug group, there was no case death while hospitalized, 5 cases had suffered from cerebral ischemia,4 cases had suffered from coronary ischemia. There was no statistically significant difference in mortality during hospitalization, stroke and coronary ischemia between the two groups (P>0.05). In the Intervention group, 1 patient died in 1 month, 2 patients had suffered from Stroke, 3 patients had suffered from acute coronary syndrome; in the drug group, 2 patient died in 1 month, 9 patients had suffered from Stroke, 4 patients had suffered from acute coronary syndrome. There was no statistically significant difference in mortality within 1 month and coronary ischemia between the two groups (P>0.05),but the incidence of stroke was statistically significant(P<0.05). In long-term follow-up,there were 5 patient died, 5 patients had suffered from Stroke, 7 patients had suffered from acute coronary syndrome in Intervention group. There were 6 patient died, 14 patients had suffered from stroke, 10 patients had suffered from acute coronary syndrome in drug group. There was no statistically significant difference in long-term mortality and coronary ischemia between the two groups (P>0.05), but the incidence of stroke was statistically significant(P<0.05).The 5-year survival rate of the two groups was 94.49% vs 92.38%, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Percutaneous carotid artery stenting for the treatment of carotid artery stenosis can significantly improve the incidence of near and long-term stroke, but failed to significantly reduce the occurrence of coronary artery ischemia,as well as long-term survival rate was no significant change.

Carotid artery stenosis; Percutaneous carotid artery stenting;Prognosis

西安医学院第二附属医院，西安 710038；*

，E-mail:wjb839@163.com

本文2016-08-31收到，2017-01-26修回

R543.4

A

1005-1740(2017)01-0034-05