串联药物洗脱支架治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期疗效*

王 辛 李学奇 曹 雪 王心镜 戴晨光 夏洪远

串联药物洗脱支架治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期疗效*

王 辛 李学奇#曹 雪 王心镜 戴晨光 夏洪远

目的：评价串联药物洗脱支架(DES)治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期临床疗效。方法：回顾性分析233例冠状动脉弥漫性长病变且成功接受串联DES置入术或单个长DES置入术的冠心病患者，根据置入支架方式及长度的不同，分为A组：置入串联DES且支架总长度34-59mm(n=85)；B组：置入串联DES且支架总长度60-95mm(n=71)；C组：置入单个长DES且支架长度35-38mm(n=77)。比较各组术后第1年和第2年主要不良心血管事件(MACE)和支架内再狭窄(ISR)发生率的差异。结果：术后第1年和第2年，三组间MACE和ISR的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：串联DES且支架总长度≥60mm治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期临床疗效总体满意，安全可行。

冠状动脉；弥漫性长病变；串联支架；药物洗脱支架

串联支架是治疗冠状动脉弥漫性长病变的常用方法。在裸支架(Bare Metal Stent，BMS)时代，支架长度是支架内再狭窄(In-Stent Restenosis，ISR )的独立预测因子，串联支架长度显著增加，使患者远期ISR发生率增加，临床预后欠佳[1,2]。近年来，药物洗脱支架(Drug-Eluting Stent，DES)的应用日益广泛，大大弱化了支架长度与ISR之间的关系[3]，但对串联DES置入术后患者的远期疗效国内缺少长期大规模的临床观察。本研究回顾性分析串联DES置入术患者术后第1年、第2年的主要心血管不良事件(Mayor Adverse Cardiac Events，MACE)和ISR发生率，并与单个长DES置入术患者比较，评价串联DES治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

选取2011-01—2012-02在本院进行冠状动脉造影(Coronary Arteriography，CAG)检查确诊的靶病变为冠状动脉弥漫性长病变，并经单支冠状动脉成功置入串联DES或单个长DES的冠心病患者病历资料共233例，冠状动脉弥漫性长病变的诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会(AHA/ACA)分型的C型病变(病变长度>20mm)[4]，并排除既往曾实施冠状动脉支架植入术或冠状动脉旁路移植术的患者，根据置入支架方式及长度分为三组：A组为串联DES且支架总长度34-59mm(n=85)；B组为串联DES且支架总长度60-95mm(n=71)；C组为单个长DES且支架长度35-38mm(n=77)。三组患者一般资料及临床特征的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料及临床和靶病变特征

1.2 治疗方法

各组均采用经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)。

1.2.1 PCI前后用药：术前常规给予阿司匹林(阿司匹林肠溶片，商品名：拜阿司匹灵，德国拜耳医药保健公司)100mg/天，氯吡格雷(硫酸氢氯吡格雷片，商品名：波立维，法国赛诺菲-安万特公司)75mg/天(首剂300mg)；急诊PCI患者术前紧急给予阿司匹林300mg，氯吡格雷300-600mg。术后均常规给予替罗非班注射液(盐酸替罗非班氯化钠注射液，商品名：欣维宁，远大医药中国有限公司)静脉泵入，前3min给予负荷剂量10μg/kg，后以0.15μg/kg/min持续泵入24h。术后所有患者均继续口服双联抗血小板药物阿司匹林100mg/天(终生服用)和氯吡格雷75 mg/天 (服用至少1年)。

1.2.2 PCI手术过程：穿刺桡动脉或股动脉，对所有患者均分别进行左、右两侧冠状动脉造影，采用多体位投照，以定量计算机分析法(QCA)测定狭窄程度。术中静脉给予普通肝素(肝素钠注射液，商品名：肝素钠注射液，上海第一生化药业有限公司)5000-8000 IU或低分子肝素(低分子量肝素钙注射液，商品名：速碧林，葛兰素史克投资有限公司)0.6ml，对靶病变充分预扩张后置入支架，选择支架时保持靶血管直径与支架直径之比为1∶1.1，释放压力12-16 atm，置入支架应完全覆盖靶病变两端，必要时给予充分后扩张，压力为18-22 atm。置入串联支架时，两支架重叠2-4 mm，对支架重叠段均给予高压扩张。对于累及分支血管的病变，术中均采取分支血管保护或预扩张。以上操作由两名富有经验的介入医师完成。本研究中置入的支架包括：Firebird支架(上海微创医疗器械有限公司)、Excel支架(威海吉威医疗制品公司)、Liberty支架(美国波士顿科技公司)。

1.2.3 支架置入成功标准：支架完全覆盖靶病变部位、残余狭窄<20%、血流达到心肌梗死溶栓试验(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)血流分级3级，且住院期间无心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术、死亡等主要临床并发症发生。

1.3 随访

术后1年、2年中分别通过电话、门诊复诊及再住院等方式进行随访(临床随访)，部分患者于术后1年和(或)2年中根据症状及意愿进行CAG或冠脉CTA复查。

1.4 研究终点

主要终点：术后1年、2年末MACE(非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血运重建)发生率。次要终点：术后1年、2年末ISR发生率。ISR定义为支架内(包括近端和远端5mm)直径狭窄超过50%。统计时计数当年发生MACE或ISR患者的例数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 三组置入支架比较

由于A、B两组靶病变长度明显长于C组(t=16.399、31.977，P<0.01)，所以A、B两组平均支架总长度显著大于C组(t=15.561、23.449，P<0.01)；三组置入支架平均直径的差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

表2 三组置入支架长度和直径比较

注：与C组比较，1)P<0.01

2.2 术后第1年三组MACE和ISR发生率

术后第1年，有228例患者接受临床随访，106例患者接受CAG或冠脉CTA随访。MACE发生情况为A组3例(发生非致死性心肌梗死的1例患者同时进行了靶血管血运重建)、B组4例、C组2例，ISR发生情况为A组3例、B组3例、C组2例，三组间MACE和ISR发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组PCI术后第1年MACE及ISR发生率

2.3 术后第2年三组MACE和ISR发生率

术后第2年，有218例患者接受临床随访，65例患者接受CAG或冠脉CTA随访。MACE发生情况为A组5例、B组7例、C组4例，ISR发生情况为A组5例、B组5例、C组3例，各组发生非致死性心肌梗死的1例患者均同时进行了靶血管血症重建，三组间MACE和ISR发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组PCI术后第2年MACE及ISR发生率

3 讨 论

冠状动脉弥漫性长病变的靶血管长，且多伴有成角、扭曲、钙化等特点，介入治疗时，往往需要置入串联支架[5]。既往采用串联BMS置入术治疗显示，BMS支架长度与ISR发生率成正比，且支架长度每增加10mm，靶病变重建率相关的比值比(OR)为1.12[6]。表明串联BMS的ISR发生率高，远期临床疗效欠佳。DES的应用极大地改善了现状，其通过金属表面的聚合物涂层携带雷帕霉素、紫杉醇、依维莫司、佐他莫司等药物，在支架置入冠状动脉后，这些药物自聚合物涂层中以洗脱方式有控制地释放至心血管壁发挥生物学效应，从而大幅降低PCI术后ISR及靶病变血运重建的发生[7,8]。国外研究表明，置入串联DES远期疗效总体满意，术后1年的MACE发生率为6.6%—8.8%[9]，如Raber等[10]对串联DES置入术后患者进行了长达2年余的随访，其MACE发生率为16.4%；Dean等[11]将置入串联DES与置入单个长DES相比，发现前者并未增加术后远期心肌梗死及其它MACE发生率；而且串联DES患者ISR发生率也不高，如Lee等[12]使用DES完全覆盖冠状动脉弥漫性长病变，患者ISR发生率即在11.1%—22.2%之间；还有研究表明，采用单个长DES或多个DES串联分别来治疗冠状动脉弥漫性长病变，两者的远期MACE和ISR发生率均无明显差异[13]。国内也有学者对串联DES的远期疗效进行了研究，如胡健等[14]对47例置入串联DES的患者进行了观察，术后18个月临床随访MACE发生率为6.0%，术后13个月造影随访ISR发生率为4.3%；陈晓晨等[15]对40例置入串联DES的患者进行了18个月的随访，MACE发生率为5.0%，ISR发生率2.5%；郑心田等[16]对75例置入串联DES(Cypher支架)的患者进行了研究，术后2年临床随访MACE发生率为21.3%，术后6个月造影随访ISR发生率12.0%。本研究结果表明：置入串联DES的A、B两组与置入单个长支架的C组远期MACE及ISR发生率并无统计学差异，其术后第1年MACE发生率分别为3.61%、5.71%，ISR发生率分别为6.82%、10.34%；术后第2年MACE发生率分别为6.33%、10.29%，ISR发生率分别为19.23%、21.74%，与国内外研究报道基本一致。

随着PCI技术及DES的发展，目前串联支架的总长度可达100mm以上，业内对总长度大于60mm者称为“Full-metal Jacket”技术[17]。国外有研究表明，串联DES总长度超过60mm仍是安全有效的[18]，如Tsagalou等[19]用串联DES治疗左前降支弥漫性病变，其平均支架总长度80mm，随访13.6个月，MACE发生率为15%；Jim 等[20]对77 例置入串联DES(平均总长度82mm)的患者随访8.9个月，ISR发生率为 12.5%；但目前国内有关串联DES的远期临床疗效的研究较少，且多局限于总长度<60mm的串联DES，尤其缺乏长度≥60mm串联DES的远期随访。本研究发现：置入总长度≥60mm串联DES的B组与单个长DES的C组相比，远期MACE及ISR发生率虽有增加趋势，但差异无统计学意义。B组术后第1年MACE发生率为5.71%、ISR发生率为10.34%，术后第2年MACE发生率为10.29%、ISR发生率为21.74%，与国外研究报道大致相符。因而认为长串联DES治疗冠状动脉弥漫性长病变的远期临床疗效总体满意，安全可行。

一直以来，人们对串联DES存在重叠部位过量药物刺激及支架金属撑杆刺激等影响安全性的问题比较关注，对应用串联DES 治疗冠状动脉弥漫性长病变存在担忧[21,22]。从上述文献和本文结果来看，串联DES(包括≥60mm)的临床疗效和安全性都是可靠的，对其应用勿需太过谨慎。诚然本研究为回顾性分析，样本量较小且进行CAG及冠脉CTA复查的患者比例较低，上述结论还有待大样本前瞻性随机对照研究的证实。

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本文第一作者简介：

王 辛(1987-)，女，汉族，住院医师，博士研究生，研究方向为冠心病、心律失常及心力衰竭的诊断和治疗

1 Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, et al. Clinical restenosis after coronary stenting: perspectives from multicenter clinical trials[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 40(12): 2 082-2 089.

2 Marino BC, Nascimento GA, Rabelo W, et al. Clinical coronary in-stent restenosis follow -up after treatment and analyses of clinical outcomes[J]. Arq Bras Cardiol, 2015, 104 (5): 375-386.

3 查 理, 金恩泽, 李学奇, 等. 应用血管内视镜技术评价PCI术后血管再内皮化[J]. 微循环学杂志, 2015, 25(2): 27—29.

4 Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: executive summary: a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2011, 58(7): 2 574—2 609.

5 彭红玉, 柳景华. 药物洗脱支架串联置入术的安全性和有效性[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2012, 20(5): 288—290.

6 Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies[J]. Circulation, 2009, 119(25): 3 198—3 206.

7 高润霖. 关于“药物支架和涂层支架”的名词解释[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 3(11): 805—806.

8 Tada T, Kagota K, Hosogi S, et al. Association between tissue characteristics assessed with optical coherence tomography and mid-term results after percutaneous coronary intervention for in-stent restenosis lesions: a comparison between balloon angioplasty, paclitaxel-coated balloon dilatation, and drug-eluting stent implantation[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015, 16(10): 1 101-1 111.

9 Vasim F, Patrick S, Jung H, et al. TCT-33 Intracoronary optical coherence tomography and histology of overlapping everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in a porcine coronary artery model: the potential implications for clinical practice[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(17): 523-532.

10 Raber L, Juni P, Loffel L, et al. Impact of stent overlap on angiographic and long-term clinical outcome in patients undergoing drug-eluting stent implantation[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(12): 1 178-1 188.

11 Dean JK, Hong W, Jeffrey JP, et al. Sirolimus-eluting stents: pooled analysis of five clinical trials periprocedural and late consequences of overlapping cypher[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(1): 21-31.

12 Lee CW, Kyoung P, Kim YH, et al. Clinical and angiographic outcomes after placement of multiple overlapping drug-eluting stents in diffuse coronary lesions[J]. Am J Cardiol, 2006, 98(7): 918-922.

13 Yokoi H, Nobuyoshi M, Nosaka H, et al. Coronary stenting for long lesion (>20mm) in native coronary artery: comparision of three different types of stent[J]. Circulation, 1996, 94 (1): 685-688.

14 胡 健, 张建盛, 张 奇, 等. 重叠药物洗脱支架术治疗冠状动脉长病变的临床疗效[J]. 介入放射学杂志, 2006, 15(2): 67-69.

15 陈晓晨. 应用重叠药物洗脱支架术治疗冠状动脉长病变患者的临床价值研究[J]. 中国医药指南, 2015, 13(10): 192-192.

16 郑心田，陈康寅，RHA Seung-Woon，等. 不同药物洗脱支架在冠状动脉弥漫性长病变中的2年随访结果比较[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2013, 21(6): 354-357.

17 Basavarajaiah S, Naganuma T, Latib A, et al. Extended follow-up following "full-metal jacket" percutaneous coronary interventions with drug-eluting stent[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2014, 84(7): 1 042-1 050.

18 Aoki J, Ong AT, Rodriguez Granillo GA, et al. " Full metaljacket" (stented length>or=64mm) using drug-elutingstents for de novo coronary artery lesions[J]. Am Heart J, 2005, 150(5): 994-999.

19 Tsagalou E, Chieffo A, Iakovou I, et al. Multiple overlapping drug-eluting stents to treat diffuse disease of the left anterior descending coronary artery[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 14(9): 1 570-1 573.

20 Jim MH, Yiu KH, Ho HH, et al. Angiographic and clinical outcomes of everolimus-eluting stent in the treatment of extra long stenoses (AEETES) [J]. J Interv Cardiol, 2013, 26(1): 22-28.

21 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 中国心血管病报告2014概要[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(7): 617-622.

22 Takahashi S, Kaneda H, Tanaka S, et al. Late angiographic stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation[J]. Circ J, 2007, 71(2): 226-228.

The Long-term Efficacy of Overlapping Drug-eluting Stent in the Treatment of Coronary Artery Diffuse Long Lesions

WANG Xin，LI Xue-qi#，CAO Xue，WANG Xin-jing，DAI Chen-guang，XIA Hong-yuan

Department of Cardiology, The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China;#

Objective: To evaluate the long-term clinical efficacy of overlapping drug-eluting stent (DES) in the treatment of coronary artery diffuse long lesions. Method: A total of 233 patients with coronary artery diffuse long lesions who accepted overlapping DES or single long DES during percutaneous coronary intervention (PCI) were analyzed retrospectively and were divided into 3 groups according to the difference of the way and the length of stents implanted: group A: patients accepted 34-59mm overlapping DES (n=85), group B: patients accepted 60-95mm overlapping DES (n=71), group C: patients accepted 35-38mm single long DES (n=77). The incidence of mayor adverse cardiac events (MACE) and in-stent restenosis (ISR) of each group was analyzed respectively in the first and second year after PCI.Results: In the first and second year after PCI, the incidence of MACE and ISR between group A and C had no statistical significance (P>0.05); compared with group C, the incidence of MACE and ISR of group B tended to increase, but the difference also had no statistical significance (P>0.05).Conclusion: The long-term clinical efficacy of overlapping DES (the total length≥60mm) is satisfactory in the treatment of coronary artery diffuse long lesions.

Coronary artery; Diffuse long lesions; Overlapping stent; Drug-eluting stent

黑龙江省卫生计生委科研课题(H2014380)

哈尔滨医科大学附属第四医院心内科，哈尔滨 150001；#

，E-mail:lixueqimail@163.com

本文2016-12-07收到，2017-01-04修回

R541.4

A

1005-1740(2017)01-0024-05