血液灌流联合连续静脉-静脉滤过治疗高脂血症性重症急性胰腺炎疗效观察*

左小淑 余 追 周晨亮

血液灌流联合连续静脉-静脉滤过治疗高脂血症性重症急性胰腺炎疗效观察*

左小淑 余 追 周晨亮

目的：回顾性分析血液灌流(HP)联合连续性静脉-静脉滤过(CVVH)治疗高脂血症性重症急性胰腺炎(HL-SAP)的临床疗效。 方法：38例HL-SAP患者，随机分为两组：常规治疗对照组(对照组，n=18)，行胰腺炎一般常规治疗；HP联合CVVH治疗组(HP+CVVH组，n=20)，在对照组常规治疗的同时，进行HP联合CVVH治疗。比较两组治疗前后急性病理生理评分(APACHE II)、血清甘油三酯(TG)水平以及禁食时间、血脂恢复时间、血淀粉酶恢复时间、ICU住院时间、死亡率等指标的统计学差异。 结果：两组患者入住重症监护室(ICU)时(治疗前)APACHEII、TG水平均无统计学差异(P>0.05)，出ICU时(治疗后)两组以上指标均较同组治疗前显著降低(P<0.05)，HP+CVVH组较对照组下降更明显(P<0.05)，治疗后HP+CVVH组死亡率低于对照组(P<0.05)，血清TG恢复正常时间、ICU住院时间短于对照组(P<0.05)；但两组血淀粉酶恢复正常时间和禁食时间无显著差异(P>0.05)。 结论：HP联合CVVH是治疗HL-SAP的较好方法。

血液灌流；连续性静脉-静脉滤过；高脂血症性重症急性胰腺炎；临床疗效

重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是重症监护室(ICU)常见的急危重症，主要由胆石症、酒精和高脂血症引起。以胆源性胰腺炎为

我国SAP的主要病因。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高甘油三酯(TG)引发的胰腺炎又成为国人SAP的第三大病因[1]。已有研究报道，高脂血症性重症急性胰腺炎(Hyperlipidemic Severe Acute Pancreatitis，HL-SAP)约占急性胰腺炎总数的25.6%[2]，当TG≥11.3mmol/L时，临床上极易发生HL-SAP[3-5]。HL-SAP病情凶险、并发症多，临床预后较胆源性、酒精源性胰腺炎更差，故加强对HL-SAP迅速识别及诊断、及时有效治疗，尤其重要。传统治疗途径较多，血液灌流(Hemoperfusion, HP)和连续性静脉-静脉滤过(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)为近年常用方法，临床疗效较好。本文回顾性分析联合采用这两种方法对HL-SAP的临床治疗效果，并与常规方法比较其疗效优势，为临床更多应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

选取2014-02—2016-03入住本院ICU并确诊为HL-SAP患者38例，其中男21例，女17例，年龄22—69岁。按照治疗方式不同，将其分为HP联合CVVH组(HP+CVVH组，n=20)和常规治疗对照组(对照组，n=18)。两组性别、年龄比较均无统计学差异(P>0.05,表1)。病例纳入标准：(1)HL-SAP诊断符合2013年中国急性胰腺炎诊治指南中SAP诊断标准[6]；(2)TG≥11.3mmol/L，或者5.65mmol/L

表1 两组性别、年龄比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予禁食、胃肠减压；质子泵抑制剂、生长抑素等抑制胰腺分泌；控制性液体复苏；芒硝上腹部外敷、中药大黄灌肠减轻腹胀；血必净抑制全身炎症反应；抗生素预防性抗感染；早期放置空肠营养管行肠内营养；血糖升高者给予胰岛素控制血糖；腹腔积液量较多者及时行腹腔穿刺引流；急性呼吸窘迫综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)者早期行机械通气；合并其它脏器功能损害者及时进行支持治疗。

1.2.2 HP+CVVH组：在上述常规治疗基础上，于入住ICU 24h内开始HP+CVVH治疗，采用瑞典金宝公司AK95S型血液透析仪器，按仪器说明书进行操作，每日给予HP 2h后再予CVVH 12h。HP结束标准：TG<5.65mmol/L；CVVH结束标准：腹部症状和体征消失、心率和呼吸频率降至正常范围、自主尿量恢复。

1.3 检查指标

1.3.1 实验室检测指标：从患者入住ICU至转出ICU，每天采集患者静脉血3ml，分离血清测定TG和淀粉酶水平。TG测定采用湿化学法，德国西门子公司ADVIA2400型生化分析仪及原装配套试剂；血淀粉酶测定采用干化学法，美国强生公司V350型化学发光仪及原装配套试剂。并观察记录两项指标恢复至正常值(TG:0.56—1.70mmol/L;淀粉酶:0—180U/L)的时间(天)。

1.3.2 临床观察指标：患者入住ICU及转出ICU当天，各作一次急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II)。APACHE II由急性生理评分(APS)、年龄及慢性疾病(CPS)三部分组成，用APACHE II评分系统V1.0软件计算APACHE II分值，评分越高，预后越差。并在此时间内，观察记录患者死亡率、ICU住院天数及禁食时间等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组入住及转出ICU时血清TG水平及APACHE II评分比较

两组患者入住ICU时(治疗前)TG和APACHE II水平差异均无统计学意义(t=―0.67、―0.20；均P>0.05)，转出ICU时(治疗后)上述指标组内比较均显著降低(t均>5.09，P<0.01)；组间比较，HP+CVVH组治疗后较对照组下降更明显(t=―2.90、―2.10，均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者血清TG、APACHE II评分

注：与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组患者临床观察指标比较

HP+CVVH组死亡率显著低于对照组(P<0.05)；HP+CVVH组血TG水平恢复时间、ICU住院天数较对照组均明显缩短(t=―4.18,P<0.01；t=―2.30;P<0.05)。两组血淀粉酶恢复时间和禁食时间差异均无统计学意义(t=0.496、―1.73;P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床观察指标比较

注：与对照组相同指标比较，1)P<0.05,2)P<0.01

3 讨 论

高脂血症根据电泳试验分5型，其中I、V型以TG升高为特点，其余3型则以单纯总胆固醇(TCH)升高为主要特征。临床收治胰腺炎病例统计发现，高TG与急性胰腺炎关系密切，是急性胰腺炎发病的独立危险因素，若能将TG水平控制在5.65mmol/L以下，胰腺炎症状会得到显著缓解[4,8，9]。HL-SAP起病急，发病前多有暴饮暴食、油腻饮食、饮酒等诱因，主要临床表现与其它病因引起的胰腺炎类似，但并发症较其它类型胰腺炎更多、更重[10，11]。所以，对HL-SAP患者必须第一时间进行有效治疗。

HL-SAP治疗除胰腺炎综合治疗，即禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、液体复苏、抑制全身炎症反应、预防性使用抗生素、尽早放置空肠营养管营养支持外，最重要的治疗是尽快降低体内TG水平。已有研究报道血液净化治疗(血浆置换联合持续性血液滤过治疗)能显著降低患者血脂水平，减轻胰腺炎患者症状和体征[12,13]。但由于血浆置换(Plasma Exchange, PE) 在非选择性清除过高血脂的同时，也消耗血浆中白蛋白等成分，导致需要额外补充大量血浆及白蛋白，增加患者经济负担，加上血制品供应紧张，可能使患者无法得到及时救治；而且PE也很难清除SAP患者体内大量的炎性介质。因而在一定程度上影响了PE在临床的应用。近期研究发现，HP联合CVVH能显著降低患者的血脂水平、改善临床症状，是治疗HL-SAP非常有效的措施[14]。本研究证实，应用HP+CVVH治疗HL-SAP患者后，其血清TG水平较对照组降低更明显，而且患者APACHE II评分和死亡率也显著低于对照组，这与叶应春等[15]的观察报道完全一致。

HP是血液净化方法之一，能有效清除血液中的血脂颗粒，降低TG水平和炎性介质，缩短SAP病程，降低病死率[16]。CVVH作为目前最常用的血液滤过模式，能迅速降低SAP患者血浆胰酶水平，清除炎性介质，阻断全身炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)级联反应所引发的全身瀑布样炎性介质释放，中断多器官功能不全综合症(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)的进程，改善患者病情，缩短ICU住院时间，降低SAP的病死率[17]。

早期联合采用HP+CVVH方式治疗，能综合发挥各自优势，扩大临床效益，阻断SAP和高脂血症所形成的不良循环和炎症反应进程，减轻胰腺炎所诱发的器官功能损害，改善患者预后，提高患者生存率[3，18，19]。

综上，针对HL-SAP病因，治疗上应快速降低血TG。采用HP+CVVH方式联合治疗HL-SAP，能显著改善患者的APACHE II评分、血TG恢复时间、ICU住院时间及总体病死率，具有积极的临床意义。但本研究属于小样本的回顾性分析，尚需进一步大样本随机对照试验结果进一步证实。

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本文第一作者简介：

左小淑(1984-),女,汉族, 医学硕士,主治医师，主要从事重症医学诊疗工作

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Objective: To observe the effects of hemoperfusion (HP) combined with continuous veno-venous hemofiltration(CVVH) in the treatment of hyperlipidemic severe acute pancreatitis(HL-SAP). Method: 38 patients with HL-SAP were randomly divided into two groups. The patients in the constant group (CON group,n=18) were treated with routine treatment. Patients in the treatment group (HP+CVVH group,n=20) were treated with hemoperfusion combined with CVVH, the levels of APACHE II score, serum triglyceride (TG), fasting time, blood lipid recovery time, blood amylase recovery time, ICU-stay time and mortality rate were compared between the two groups before and after treatment. Results: There were no significant differences in the levels of APACHE II and TG before treatment in the two groups (P>0.05). After treatment, all the indexes were significantly lower than those before treatment (P<0.05), and HP+CVVH group decreased more significantly than CON group (P<0.05). To compare the mortality rate when patients were out of ICU, we found that HP+CVVH group was lower (P<0.05). To compare the serum TG recovery time and the ICU admission time, HP+CVVH group was shorter than CON group (P<0.05). However, there were no significant differences between the two groups in blood amylase recovery time and fasting time (P>0.05). Conclusion: Hemoperfusion combined with CVVH treatment is a better method for the treatment of HL-SAP.

Hemoperfusion; Continuous veno-venous hemofiltration; Hyperlipemic severe acute pancreatitis; Clinical effect

湖北省自然科学基金(2013CFB238)

武汉大学人民医院重症医学科，武汉 430060

本文2016-09-20收到，2016-11-25修回

R657.5+1

A

1005-1740(2017)01-0020-04

Effects of Hemoperfusion Combined with Continuous Veno-Venous Hemofiltration Treatment on Patients with Hyperlipidemic Severe Acute Pancreatitis

ZUO Xiao-shu, YU Zhui, ZHOU Cheng-liang.Department of Intensive Care Unit, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China