零东海
【摘要】 随着现代医疗技术的不断发展,以及对高血压脑出血发病机制和治疗方案研究的日益深入,外科治疗该类病症的水平得到显著提升,本文基于外科手术治疗原则,结合相关文献报道,从发病机制、手术适应证、手术时机及手术方式四个方面入手,对高血压脑出血外科手术治疗近况进行综述。
【关键词】 高血压脑出血; 外科治疗; 手术时机; 术式选择
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2017)05-0158-02
高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是脑血管疾病中发病率、致残率和病死率均较高的一种类型,相关统计资料显示,HICH发病率占脑卒中比例40%以上,致残率和死亡率均居于首位,多见于50岁以上人群,随着我国人口老龄化趋势的加强,该类病症呈现出逐年上升的发展趋势,给患者身体健康、生命安全及生存质量均构成了严重的威胁[1-2]。近年来,外科手术治疗HICH取得了很大的进展,可供选择术式较多,根据不同适应证选择适当的治疗方式,对提高临床疗效和改善患者预后有着重要的意义,现将HICH的外科治疗进展综述如下。
1 高血压脑出血与外科治疗理念
1.1 发病机制
脑出血属于常见脑血管疾病,其病因较为复杂,临床对该类病症的发生机制的阐述尚不十分明确,概括来讲,主要与动脉壁中层发育缺陷、动脉粥样硬化和高血压有关,其中高血压是诱发该类病症的独立危险因素之一,由此导致的脑出血病例占绝大多数[3]。分析认为,长期处于高血压状态,脑动脉发生玻璃样变性,随着病情进展,会形成粟粒状动脉瘤、夹层动脉瘤,受到剧烈活动、情绪激动等刺激,血压骤然升高,动脉瘤破裂引起出血[4]。从损伤机制来看,可将高血压引发的脑出血分为原发性损伤和继发性损伤两种情况,前者主要指的是血肿对脑组织造成的损伤,包括血块凝缩等情况相互作用引发的水肿、乳酸脱氢酶浓度升高而引发的水肿,以及红细胞溶解等多种作用引发的水肿;后者是不同阶段多种因素作用的结果,如血肿周围缺血、脑积水等[5]。
1.2 治疗理念
基于HICH发病机制,扭转患者病情和改善预后的关键在于及时进行降压处理、控制出血情况和减少神经功能残疾程度,由于患者病情较重、进展较快,以往采用内科方法来控制高血压、脑水肿,但是效果受到很大限制,并不能达到理想状态[6]。为了进一步提高HICH的临床救治效果,早在20世纪初期,神经外科领域便已开始探索将外科技术引入到该类病症治疗中,临床实践证实,外科手术清除血肿可达到减轻血肿占位效应和预防毒性反应的双重作用,在挽救患者生命的同时,还可进一步改善患者预后,当然,传统外科治疗方法也存在很大負面效应,即手术治疗造成的损伤较大、术式风险较高、术后并发症较多,不易被患者接受[7-8]。HICH的外科治疗应兼顾有效性和安全性两个方面的要求,随着神经影像学技术的进步及微创理念在临床的深入,微创手术正在逐步取代传统的开放式手术,相关治疗方案日趋完善,外科手术治疗HICH的新时代已经到来[9]。
2 手术适应证、时机及术式选择
手术适应证、时机及术式选择直接关系到HICH外科治疗效果及患者预后,这是神经外科领域研究关注的三项重要内容,目前国内外在该领域的研究取得很大进展,相关文献报道较多,为临床工作的开展提供了有力的证据支持。
2.1 手术指征
HICH外科治疗的目的在于清除脑内血肿、降低颅内压和改善脑缺血低氧,以此来及时稳定病情和扭转恶性循环,对于脑出血颅内压增高伴脑组织受压、有急性阻塞性脑积水征象、脑叶出血等情况患者,均符合该类病症的手术适应证,此外还应对其他干扰性因素进行分析,如患者身体情况、意识状态等[10]。通常情况下,存在意识障碍但未出现脑疝,外科治疗的效果要优于内科治疗,但是对处于昏迷、瞳孔明显向外扩散、身体十分虚弱状态的患者,外科治疗也很难达到预期效果,脑干出血、大脑深部出血及淀粉样血管病导致脑叶出血,这类情况并不宜手术治疗,以大脑深部出血患者为例,可破入脑室而自发性减压,若采用手术治疗,反而会破坏正常脑组织[11]。由于受到多种因素的影响,HICH手术指征仍不十分明确,需要参考GCS分级,对患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面进行分析,得出昏迷指数,其中Ⅰ级为15分,Ⅱ级为13~14分,Ⅲ级为9~12分,Ⅳ级为3~8分。外科治疗过程中主要遵循以下几个原则:GCS分级为Ⅱ~Ⅳ级适合手术治疗,Ⅰ级中出血量超过30 ml也可考虑手术治疗;浅部出血、血肿不大但中线结构移位较为明显,均有手术指征,而发病后短时间内便陷入昏迷、呼吸骤停、处于濒死状态等患者,暂不考虑手术;发病后意识障碍缓慢加深、小脑出血病情变化快患者,应积极进行手术[12-13]。
2.2 手术时机
从病理角度来看,发病后30 min内颅内血肿形成,之后向周围扩展,脑水肿多是在6 h后出现,并引发不可逆损伤,且随着时间的延长,水肿程度将持续加重,这一过程多在24 h内完成,因此,临床主张早期手术,HICH患者手术宜在发病后24 h内进行,甚至有主张超早期手术,即在6 h内进行手术[14]。超早期手术仍存在很大争议,反对者认为HICH在发病最初一段时间,血肿形成并不稳定,在此阶段即行手术治疗,发生再出血的风险较大,更易引发严重并发症[15]。邱学才等[16]对186例行微创开窗血肿清除术的HICH患者进行分组研究,以手术实施时间为依据,结果显示,超早期(6 h内)组和早期(6~24 h)组的GOS评分均明显高于延期(24 h以后)组,而早期组和延期组的术后并发症发生率则明显低于超早期组,综合来看,HICH发病6~24 h进行手术治疗,效果更为理想;刘宏浩等[17]同类研究中所得结论基本一致,认为HICH患者接受早期手术治疗有其必要性,明确最佳手术时间窗的同时,也必须考虑到手术指征和术式的选择,从而减少并发症的发生,达到改善患者预后的预期。
2.3 手术方式
HICH外科治疗经历了常规术式向微创手术的发展过程,常用手术方式有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术、脑室出血脑室引流术等,可供选择术式多样,但均需适合患者病情的发展,即在选择术式前,必须考虑到出血部位、出血量、意识障碍等因素,应体现出个体化的特点[18-19]。随着微创技术的进步及在临床上的推广,HICH外科治疗有了更多、更好的选择,微创治疗优势得到广泛认可,颜杰浩等[20]对131例存在手术指征的HICH患者进行分组研究,对照大骨瓣开颅血肿清除术和锥颅血肿抽吸引流术的治疗效果,结果显示,后者手术时间明显短于前者,术后神经功能恢复率明显高于前者,而再出血率差异并不明显(12.5%vs13.4%),锥颅血肿抽吸引流术的微创优势得以证实;陈祎招等[21]对神经内镜微创手术用于治疗HICH的效果,与开颅血肿清除术进行对照比较,从预后效果来看,前者26例患者,重度残疾、植物状态和死亡病例合计10例,后者49例患者,上述情况合计31例,可见神经内镜微创手术在HICH治疗中具有较高的临床应用价值。手术方式的选择应结合HICH的临床特点,掌握术式适应情况及手术时机,才能保证临床治疗效果,对此,杨理媛等[22]对小骨窗开颅血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除术和血肿穿刺引流辅助开颅血肿清除术共三种术式进行比较,建议对出血量过大、昏迷程度较深,甚至出现脑疝的患者,采用血肿穿刺引流辅助开颅血肿清除术,从而提高临床疗效。
综上所述,外科手术清除血肿可达到减轻血肿占位效应和预防毒性反应的双重作用,用于治疗HICH效果显著,现阶段,微创是外科治疗的主题,也成为HICH外科治疗关注的重点,严格掌握手术适应证、时机及合理选择术式,在此基础上制定个体化手术方案,对患者开展早期手术治疗,有助于提高临床疗效,改善患者预后。
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(收稿日期:2016-10-19)