食管异物治疗的临床分析

李桂珠

（江苏大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏镇江 212001）

食管异物多数是由于患者进食不当导致异物在食管内滞留引起，常见的异物有鱼刺、枣核、假牙等，嵌顿处以第一狭窄较为多见。如果诊疗不及时，会导致硬物周边食管的炎症和红肿，严重者致使食管穿孔，引起出血，甚至死亡。该病是耳鼻咽喉科较为常见的急症，若不及时处理或处理不当便会引起较为严重的并发症。由于梗阻的异物种类不同，患者的病情严重程度不同，因而对该病所采取的治疗方法和处理方式也有所不同。本文分析江苏大学附属医院就诊的食管异物（经口入径）患者的治疗方法，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月19日—2016年12月21日本院行食管异物（经口入径）治疗的48例患者，所有患者均事先进行影像学检查和相关医生诊断，患者有不同程度的咽痛、吞咽疼痛、吞咽困难、胸痛，除个别患者外其余患者均提供明确的经口吞咽异物史，除1例患者外，其余47例患者检查结果均确诊为食管异物（经口入径）。其中20例患者为因饮食时吞咽过于急切致使鱼刺进入食管，11例患者因进食注意力分散致使鸡骨、肉骨等动物骨头进入食管，6例患者误吞硬币，致使硬币嵌顿于食管，6例患者进食带核枣类，致使枣核滞留食管，5例患者进食时假牙脱落嵌于食管。48例患者中，男21例，年龄1～87岁，平均年龄（48.37±7.8）岁，女27例，年龄2～88岁，平均年龄（48.58±7.1）岁。排除恶性肿瘤及机体其他脏器疾病，且所有患者在除治疗方法外等方面具有同质性，运用假设检验进行处理，接受H0无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 临床症状

（1）吞咽困难。由于异物嵌顿于食管内，致使食管出现一定程度的梗阻，当患者再次进食时，所食食物无法顺利通过食管梗阻处。（2）食管阻塞感。由于异物在患者食管内嵌顿，因此患者会有较为明显的梗阻感，并且能明确的指出异物所在处食管的位置。（3）明显的疼痛感。由于异物大小、形状、软硬程度及嵌顿位置不同，所引起的疼痛感的部位以及程度均有不同。若异物较硬且嵌顿在食管上段，患者则会有极其明显的疼痛感；若异物嵌顿在食管中段，患者会有放射性的疼痛，常无法明确真实疼痛处，因而常被误诊，部分患者出现胸部疼痛，部分患者出现背部疼痛，若此时无法提供明确的异物史，极容易被误诊；若异物嵌顿在食管下段，则患者疼痛感较轻，部分患者还会有腹部隐痛感。

1.3 方法

（1）取出异物

明确诊断食管异物的患者于手术室全麻后经由硬管食管镜行食管异物取出术或与消化科联合经由纤维电子胃镜行食管异物取出术。异物嵌顿时间过长或其他原因引起感染，应及时应用抗生素进行治疗。对于因异物嵌顿食管内时间过长、体质较差的患者应首先输液进行抗炎、支持治疗，待患者病情出现一定程度的好转，且体能满足手术要求时再对其进行手术。医生在进行食管手术时还需密切注意食管壁的损伤情况，以便及时给予有效的治疗。对于幼儿患者，异物经口取出较为困难时，可促使异物进入患儿胃中，致使异物随粪便排出体外。本文探究所涉及的48例患者均未出现异物损伤动脉的情况，若出现该病情，通过硬管食管镜无法取出时应及时给予胸科手术予以处理。术中检查食管粘膜是否有穿通伤，根据食管损伤程度术后予禁食、鼻饲、抗感染、营养支持、维持水、电解质等治疗，按期行消化道碘剂造影检查，待患者痊愈后即可出院。

（2）抗感染治疗

针对因异物嵌顿于食管内时间过长或其他原因引起感染的患者可应用抗生素进行抗感染治疗，对于因异物嵌顿时间过长，无法进食的患者，可先给予静脉输液支持治疗，待其身体状况好转后再给予手术治疗。

1.4 疗效标准

痊愈：嵌顿于食管的异物被顺利取出，患者可正常进食，不再出现疼痛等现象，并且没有出现因食管异物引发的相应的并发症，或并发症经治疗后痊愈。好转：嵌顿于食管的异物被取出，经治疗后患者可进食流食，疼痛感减轻，无感染迹象。无效：嵌顿于食管的异物无法取出，患者疼痛感没有减轻，反而更加严重。

2 结果

31例患者于手术室全麻后经由硬管食管镜取出异物，11例患者局麻下经由硬管食管镜取出异物，3例与消化科联合经由纤维电子胃镜取出异物，3例自行排出；异物嵌顿于食管入口处者29例，位于第一、二狭窄间者11例，位于食管下段者8例；3例患者食管穿孔，1例患者因术前未行纤维电子胃镜检查，行硬管食管镜下探查时发现食管下段穿孔并引发气食管瘘及纵隔感染而引起医疗纠纷；1例患者因胸痛并伴有吞咽鱼刺史，但予胃镜检查二次未见食管异物及粘膜损伤，最终确诊为肺动脉栓塞；其余患者接受我院治疗后，状况好转，待身体状况基本恢复后出院。

3 结论与讨论

食管是由肌肉和粘膜所构成，位于纵隔内，上起环咽肌下缘，下止贲门。成人的食管入口相当于第6 颈椎平面，贲门相当于第10～11 胸椎平面，长度约为23～25 cm，食管管壁较薄，成人厚约3～4 mm。食管有4个生理狭窄：第一狭窄位于食管入口处，距上切牙约15 cm，为食管最狭窄部位，是由环咽肌收缩将环状软骨拉向颈椎形成，是食管异物发生的常见部位[1]，食管镜插入时易在此处致食管穿孔。第二狭窄是主动脉弓横过食管前方形成，距上切牙约23 cm。若食管异物穿破食管损伤主动脉，会造成最严重的并发症，占食管异物患者总数1.1%，食管第二狭窄处的前壁异物若检查时发现有搏动、出血等情况，取异物时需格外慎重，最好请胸外科协助处理。第三狭窄为左主支气管横过食管前壁所形成，距上切牙约27 cm，此处狭窄常不明显，且与第二狭窄距离较近，所以临床上常将二者合称为第二狭窄。第四狭窄是食管穿过膈的食管裂孔，为膈脚压迫所致，距上切牙约40 cm。本组病例显示异物最易嵌顿部位为食管入口处，其次为位于第一、第二狭窄间，而其他部分的嵌顿较为少见，这与食道异物发生的部位相吻合。

本组病例中大部分全麻手术下进行，笔者分析认为，全面手术患者痛苦小，安全性和可操作性较高，更易于术者掌控手术节奏，减少手术并发症的发生。多年的临床工作使笔者认为，为避免不必要的医疗纠纷，术前需对食管异物（除外假牙、硬币等X线显影的异物）患者行电子胃镜和胸部CT检查[2]，及早发现穿孔及感染的存在[3]，并与患者及其家属就此做好沟通工作，术中注意异物嵌顿的位置，手术过程中避免进一步加重损伤，尤其勿损伤主动脉弓引起大出血[4]。

随着纤维电子胃镜技术在临床上的应用与成熟，传统的硬管食管镜下异物取出术可部分被纤维电子胃镜下异物取出术所取代，根据刘靖正[5]等报道，本文认为纤维电子胃镜异物取出术的优点有损伤小；显像系统可直观了解术腔情况；方便指导手术；可局麻于门诊进行[6]。即使门诊行纤维电子胃镜无法取出异物者，于手术室给予全麻及肌肉松弛药后均可取出。随着纤维电子胃镜的发展，硬管食管镜食道异物取出会越来越少，这也是本组病例跨越年度较长，病例较少的原因。

对于伴有胸痛患者，若检查后仍无法明确异物及粘膜损伤者，应拓宽思路，积极查找其他病因，正如本组提及的病例，患者自疑为食管异物引起胸痛，多位高级医师行多项检查仍无法明确病因，本文根据其D-二聚体高于正常值[7-8]，遂怀疑其患有肺动脉栓塞的可能[9]，予肺动脉造影检查证实本文诊断，因发现及时且非肺动脉主干栓塞，转入相关科室保守治疗后好转出院。

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