24例急性肠系膜静脉血栓阶梯式诊治的护理

雍 雅，薛阳阳，鲍书欣

24例急性肠系膜静脉血栓阶梯式诊治的护理

雍 雅，薛阳阳，鲍书欣

目的总结急性肠系膜血栓(ASMVT)阶梯式治疗的护理经验和护理要点，为今后患者的护理提供依据。方法回顾分析2016年1-12月南京总医院全军普通外科研究所收治的24例接受阶梯式治疗的急性肠系膜静脉血栓患者，对患者进行针对性、个体化的护理措施，总结该治疗模式中的护理经验，形成针对肠系膜静脉血栓患者阶梯式诊治的护理配合模式。结果24例肠系膜静脉血栓患者中，4例经全身抗凝治疗好转出院，2例患者经全抗凝后转局部介入导管抗凝治疗好转院，17例患者经坏死肠管手术切除加两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术治疗好转出院，1例患者主动放弃治疗出院。结论急性肠系膜上静脉血栓患者在阶梯式诊治的过程中，通过责任护士的护理配合，缩短了住院周期，提高了患者满意度。

急性肠系膜静脉血栓；阶梯式诊治；护理

急性肠系膜静脉血栓(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)是一种少见的胃肠道缺血性疾病。随着医疗技术的不断进步，特别是血管增强CT，血管造影等检查的不断精进，该疾病的发病率不断提高，使更多患者能够获得早期诊断。而ASMVT 治疗模式及技术也不断发展,最初以手术为唯一选择,20世纪90年代抗凝治疗则成为ASMVT治疗的基石,后随着介入技术快速发展,经介入手段行局部抗凝、溶栓使血管再通和促进侧枝形成的非手术治疗方法越来越成为ASMVT治疗的核心。随着血管腔内治疗技术和损伤控制性外科理念的临床应用，逐渐摸索出以肠系膜上静脉直接导管抗凝、溶栓、机械取栓、血管成形和损伤控制手术等方法组成的ASMVT阶梯式治疗模式。

本文回顾性分析我科2016年1-12月共收治的24例ASMVT患者，其诊疗方案依照我中心的ASMVT阶梯式诊治方案执行，通过24例患者的治疗及护理，总结护理经验，形成一套护理配合模式为今后ASMVT患者的护理提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取我院2016年1月-12月收治的ASMVT患者24例，其中男18例，女6例，年龄28～86岁，平均年龄54岁。所有患者皆符合ASMVT的诊断标准，均进行阶梯式诊治。

1.2护理

1.2.1ASMVT肠道血供评估的护理 在ASMVT患者阶梯式诊治的过程中，评估患者肠道血供情况是治疗的基石，也是ASMVT护理的第1阶段。①注重观察患者腹部体征：该疾病突出表现为腹痛，药物难以控制，疾病早期表现为持续性腹痛，无肌紧张，若发生肠坏死，则腹痛减轻，但多出现腹膜刺激征及休克症状，因此应注重患者主诉，定时观察腹部体征。运用五指疼痛法，每2h对患者进行疼痛评估，对于不同疼痛评分，给于对应治疗与护理，止痛效果良好。②做好血管增强CT检查的相关护理配合：主动询问患者及家属病史以及过敏史，确认有无碘过敏；告知患者检查存在的风险、健康宣教以及注意事项，解除患者恐惧与焦虑；确认患者是否在检查知情同意书上签字。③责任护士详细与医师沟通患者病情，了解患者是否有外出检查的潜在危险，备好抢救器材与药品，全程陪同患者。④责任护士与CT室护士进行交接，交代患者有无过敏史，以及外周血管情况，从而提高穿刺成功率，必要时协助CT室护士进行穿刺。⑤检查结束后，观察患者有无不良反应，以及穿刺点周围皮肤,待妥善安置好患者后安全转运患者至病房，遵医嘱给予患者利尿剂，尽早排出造影剂。

1.2.2ASMVT抗凝治疗的护理 患者通过腹部CT和血管造影，结合患者临床表现，判断肠血供情况。本组24例病例中15例患者暂未发生肠透壁性坏死，先采用保守的全身抗凝治疗，避免手术治疗带来的机体创伤，缩短住院周期。其余8例患者因已出现腹膜炎等肠道透壁性坏死的症状，则直接进入下一阶段治疗。① 患者全身抗凝，给于低分子肝素钙5000单位皮下注射2次/d，8:00和16：00各1次。注射时，注意经常更换注射部位[1]。其中4例患者经过全身抗凝，复查CT和造影，肠系膜上静脉再通良好，改用或联合使用华法林，责任护士注意送药到手，服药到口；② 定时给患者抽取凝血七项，观察患者血流速度是否异常以及有无针尖堵塞的情况；③ 定时给患者查体，并重视患者主诉，当患者出现牙龈出血或刷牙出血等凝血异常的情况及时汇报医师，遵医嘱调整用药。

1.2.3ASMVT介入手术治疗的护理 当患者全身抗凝后，复查CT和造影，发现肠系膜上静脉仍堵塞严重或已出现腹膜炎症状，则转入介入手术治疗或损伤控制性手术治疗。导管溶栓治疗能够早期再通肠系膜上静脉，尽快缓解症状，早期恢复肠内营养[2]。本组24例病例中11例患者经全身抗凝后转介入手术治疗，放置溶栓导管行局部溶栓治疗。ASMVT阶梯式诊治的护理配合也进入了第3阶段。①介入治疗术前护理:健康宣教，告知介入手术治疗的优点，介绍手术成功病例，帮助患者建立信心；告诉患者介入溶栓周期约为1周，需在术前练习床上排尿排便，取得患者的理解与配合。②介入治疗术后护理:常规用药等渗盐水60 mL加入低分子肝素钙5000单位经溶栓导管以5 mL/h泵入，等渗盐水60 mL加入尿激酶20万单位经溶栓导管以5 mL/h泵入。在本组11例行介入溶栓治疗的患者中，4例在常规用药后，复查CT或造影,效果欠佳，遵医嘱改用注射用水60 mL加入阿替普酶25 mg经溶栓导管以5 mL/h泵入；定时巡视病房,观察导管穿刺点，有无渗液渗血，预防导管相关感染；翻身或床上运动时，注意防止牵拉到导管，预防导管滑脱。患者外出检查封管方法参照深静脉置管，等渗盐水20 mL脉冲式冲管，10 mL带肝素等渗盐水封管，防止堵管；妥善固定导管，记录导管外留刻度，班班交接；注意监测患者生命体征，观察记录患者尿量，若出现血压下降，心率增快，尿量减少，提示可能出现肠坏死而引起的休克。

1.2.4ASMVT损伤控制性手术治疗的护理 经过上述3个步骤治疗后，肠管仍然发生不可逆的透壁性坏死，则进入ASMVT阶梯式诊治最后一步，即损伤控制性手术治疗，这有别于传统手术，因此也对护理提出新的要求。①心理护理:患者进入第4步治疗阶段，说明已经历了全身抗凝治疗和局部介入溶栓治疗的效果欠佳甚至是无效，需要行开腹手术，患者易出现焦虑，护士应介绍疾病治疗经过，也可辅以成功治愈病例的介绍，取得患者的理解与配合，帮助患者树立战胜疾病的信心。②肠造口的护理：定时观察造口肠道血运情况，当肠道出现苍白等异常情况时，及时汇报处理。同时，将患者造口肠道血运情况纳入交接班重点，班班交接；对于近端口丢失的大量肠液，可采用造口袋收集再经远端造口回输以维持内稳态稳定[3-4]。③营养支持的护理：患者术后早期，肠道暂未通气时，给于全肠外营养。待肠蠕动恢复后，则立即给于肠内营养支持。并定期给于患者进行营养监测。有研究表明，术后早期实施肠内营养可促进胃肠道功能恢复，减少手术并发症[5]。④功能锻炼的护理：鼓励患者在病情允许的情况下早期下床活动。有研究表明，术后早期功能锻炼可以明显缓解腹部术后患者腹胀，促进胃肠功能恢复[6]。

1.2.5延续性护理 患者经过阶梯式治疗治愈后，面对即将回归社会生活的现实，尚不适应的造口，长期的家庭营养支持，种种困难，需要责任护士在预出院日内做好健康宣教，帮助患者顺利实现角色转变。①肠造口的护理：由于排便方式的改变，大部分患者对出院带有造口生活感到恐惧与不适，住院期间，通过适时的沟通与交流，让患者接受并适应造口的存在，同时教会患者更换造口袋，告知患者在身体完全恢复后，可进行正常的社交和体育锻炼[7]，让患者在出院后更好的过渡到正常的生活。②康复指导：告知患者遵医嘱定时定量服用口服药的重要性，提高患者依从性，降低复发率。嘱咐患者定时复查，如果出现腹痛或其他不适症状，应及时就诊，避免耽误病情。

2 结 果

在阶梯式治疗模式指导下，施以针对性、个体化的护理模式，24例ASMVT患者中4例患者经全身抗凝治疗好转出院，2例患者经全抗凝后转局部介入导管抗凝治疗好转院，17例患者经坏死肠管手术切除加两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术治疗好转出院，1例患者主动放弃治疗出院。

3 讨 论

ASMVT的病死率高达30%～50%[8]。治疗往往不能一蹴而就，而是一个漫长递进式的过程。在疾病的治疗过程中，肠管血运情况，及肠道血管是否再通或者进一步坏死，是疾病治疗的关键，缩短患者各治疗阶段的诊治时间则是争取最佳治疗效果的保障。2017年欧洲血管外科学会在治疗肠系膜动静脉疾病的指南中引用了我院关于急性肠系膜上静脉血栓的多学科阶梯式治疗的文章。近几年我科作为ASMVT治疗中心，收治了多例ASMVT的患者,经过经验总结，形成了一种较成熟的ASMVT阶梯式诊治模式，即以血管增强CT和血管造影对患者血栓范围及严重程度进行评估，必要时行腹腔镜直接评估肠道缺血情况，治疗则以全身抗凝为基石，局部介入导管抗凝时血管再通为主要治疗核心，辅以肠系膜动脉解痉及多种腔内操作治疗，必要时行坏死肠管手术切除加两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术[9]。此模式已被临床有力证明进一步提高了疾病的治疗效果。相比与国外的文献报道，我中心的ASMVT死亡率更低，血管再通率更高(90%)，这些成果的来源一方面得益于阶梯式诊疗的实施，在积极抗凝早期以期恢复可疑肠管的活力的同时，及时行确定坏死肠管切除，已达到早期进行肠外营养—肠内营养的过度，促进患者的恢复。另一方面，ASMVT阶梯式诊治的跟进式护理，在对可疑肠管恢复活力的护理方面至关重要。

在ASMVT诊治的第1阶段，及肠道血供评估阶段，责任护士，通过对患者及时准确的评估，相关检查的健康宣教，以及与检查科室的交接配合，提高了患者检查的成功率以及准确性。其中，腹部体征的观察尤其重要，在本组24例病例里，术前有17例患者疼痛评分≥3分，其中对于短暂性的疼痛，遵医嘱给于帕瑞昔布钠40 mg静推或等渗盐水100 mL加入氟比洛芬10 mg静滴，对于持续不能缓解的疼痛，遵医嘱给予NS 50 mL+罂粟碱60 mg持续以2.5 mL/h泵入。其余7例患者，疼痛评分均lt;3分，通过转移患者注意力的方法，缓解疼痛。在第2阶段，抗凝治疗阶段，通过责任护士密切的病情观察，避免延误了病情。在第3阶段，介入手术治疗阶段，通过责任护士科学的围手术期健康宣教，提高了患者的依从性。在第4阶段，损伤控制性手术治疗阶段，通过责任护士心理护理以及围手术期护理，提高了患者的满意度。在以上4个疾病治疗阶段，护士通过各方面的努力，缩短了患者疾病诊治时间，为患者争取最佳治疗效果提供了坚实的保障。

因此，责任护士在患者的整个治疗周期，以及每个治疗阶段里都扮演了至关重要的角色。尽管近年来，ASMVT的患者逐渐增多，可仍属于肠道罕见疾病，存在一些仍需摸索解决的问题。对于肠管血运情况的观察与记录尚缺乏科学统一的标准，需要临床进一步研究解决。ASMVT诊治的护理配合，是短期内的临床总结，目的是为ASMVT的患者提供与疾病诊治联系更紧密的护理服务，从而缩短患者的住院周期，提高患者的满意度。对于肠系膜上静脉血栓的患者，早期诊断、早期治疗是治疗ASMVT的关键，快速改善肠缺血状态对于提高患者预后尤为重要。阶梯式治疗模式能明显减少小肠的切除范围，避免短肠综合征的发生，有利于患者的远期预后[10]，但是回顾本研究24例患者的诊治经过，17例患者进行了损伤控制性手术，重要的原因是由于缺少对疾病的认识与重视或在当地医院因诊治耗时和护理失察均错过了最佳治疗时间，本文意在说明对于ASMVT患者，时间就是关键，阶梯式诊治过程中需要责任护士着重关注的护理要点，从而为患者争取最佳的治疗效果。

[1] 徐 寅，周 峥.易栓症合并肠系膜上静脉血栓病人的护理[J]. 护理研究，2013，27(2)：451-452.

[2] 杨硕菲，吴性江，黎介寿.急性肠系膜上静脉血栓的动静脉联合导管溶栓治疗[J]. 医学研究生学报，2014，27(9)：940-944.

[3] 叶向红，王新颖，彭南海.消化液收集回输的方法和体会[J]. 肠外与肠内营养，2008，15(1)：61-62，64.

[4] 孙 红，蔡建利，邹毓琴，等.一例肠系膜静脉血栓手术的护理体会[J]. 护士进修杂志，20136，31(22)：2102-2103.

[5] 王 珂，徐金中，黄迎春，等.外科加速康复团队在护理克罗恩病患者中的应用与效果观察[J]. 东南国防医药，2017，19(3)：311-314.

[6] 曹媛媛，杨 洋，刘伟娇，等.加速康复外科护理对胃癌术后早期离床活动的影响[J]. 东南国防医药，2015，17(4)：432-433.

[7] 万 芹，宇 俊.一例肠系膜上静脉血栓围手术期护理[J]. 护士进修杂志，2007，22(19)：1806.

[8] 龚剑峰，朱维铭，吴性江，等.急性肠系膜缺血性疾病的损伤控制性处理[J]. 中华胃肠外科杂志，2010，13(1)：22-25.

[9] 杨硕菲，吴性江，黎介寿.急性肠系膜上静脉血栓的阶梯式诊治[J]. 中华胃肠外科杂志，2014，17(5)：516-520.

[10] 刘 凯，范欣鑫，杨硕菲，等.急性肠系膜上静脉血栓形成阶梯式治疗模式68例临床分析[J]. 中华外科杂志，2017，55(2)：146-150.

2017-05-22；

2017-07-23)

(本文编辑：刘玉巧)

R473.6

B

1672-271X(2017)06-0653-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.024

210002 南京,南京军区南京总医院全军普通外科研究所

鲍书欣,E-mail:51843193@qq.com

雍 雅，薛阳阳，鲍书欣.24例急性肠系膜静脉血栓阶梯式诊治的护理[J].东南国防医药，2017,19(6):653-655.