急性心肌梗死临床护理的进展

舒芬

广州军区广州总医院 广东广州 510010

急性心肌梗死临床护理的进展

舒芬

广州军区广州总医院 广东广州 510010

急性心肌梗死是临床常见的疾病和多发疾病，近年来，由于人们的生活方式的改变以及工作压力的增加，发病率越来越高。急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上FF0C冠状动脉供血急剧减少或中断，可发生心律失常，休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。男性的死亡率为5.3%[1]，女性的死亡率为3.4%[2]。本文主要目的是介绍院前急救、院后溶栓及护理对AMI的预后。近年冠心病防治最显著进步在于冠心病院前救护，建立了CCU，开展了血流动力学监护。在AMI早期防治并发症、中期溶栓治疗及冠脉介入治疗，显著降低了病死率。

急性心肌梗死；临床护理

急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血、局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使官腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；心肌严重儿持久地急性缺血达 1小时以上，即可发生心肌梗死[3]。

1、诱因

1.1 交感神经活动增加，机体应激反应性增强是血压增高、心率增快、冠状动脉增高；

1.2 休克，脱水，大量出血、外科手术或严重心率失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；

1.3 饱餐特别是进食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高；

1.4 重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量急剧增加，梗死部位的心肌在冠状动脉闭塞后20-30分钟既有坏死，1-2小时大部分心肌呈凝固性坏死，一般需要经过 6小时才出现明显的组织学改变[4]。心肌梗死的瘢痕愈合约6-8周，即成为陈旧性心肌梗死。

2.临床表现：与心肌梗死部位、面积大小、侧支循环情况密切相关。

2.1 先兆症状，约有51%-81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前期症状，特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发病较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显，心电图呈明显缺血性改变既不不稳定型心绞痛的表现。及时住院处理，可使病人避免发生心肌梗死。

2.2 典型症状

2.21 疼通：为最早出现的最突出的症状。多发于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛性质与部位与心绞痛相似。但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或有灼烧样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解，部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2.22 全身症状：疼痛后24-28小时可出现发热，体温升高至38度，可持续 3-7天左右，伴心跳过速、白细胞增高、红细胞沉降率增高。因坏死物被吸收所引起。

2.23 肠胃道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关，肠胀气也不少见，重症者可发生呃逆。

2.24 心率失常：见于75%-79%的病人，多发生起病在1-2周内，而以24小时最为常见，可伴有头昏、乏力、晕厥等症状。室性心率失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发 5分钟一次以上，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源于或落在前一心博易损起时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速心室性自主心率也有时发生。各种程度上的房室传导阻滞，室上性心率失常则较为少见，多发生在心率衰竭者中。

2.25 低血压和休克：疼痛期常见血压降低，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至晕厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至一周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素。有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。

2.26 心力衰竭：发生率在30%-40%，此时一般左心室梗死范围大于20%，为梗死后的心肌收缩力明显减弱[5]。心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克转好阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现，右心室心肌梗死者一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

介于此种危急情况，我院成立了胸痛中心，以快速溶栓、介入治疗为主，从而减少伤亡率，主要从以下几个方面着手：

1.院前急救护理：1998年我国17个省市统计学调查结果，AMI和心脏病猝死发病率分别为37.22/10万和39.82/10万，其中多数病人猝死的原因：是严重的室性心律失常未得到及时救治，而并非是病情开始即已发展到不可挽回的程度。因 AMI50%的病人死于发病后1h内，故应早期就地抢救，无论防治早期并发症或溶栓，均应争分夺秒。护士是院前急救的重要人员之一，必须技术过硬，反应灵敏。因为院前急救护理呼叫紧急，无时间界限，护士必须随时处于待命状态，接到指令后，迅速携带相应的急救物品，尽快到达现场。在搬运与运输病人过程中应采取安全、轻巧的搬运方法，注意保持平衡，严防跌落。

2.入院后的一般护理：

2.1 休息 急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时应鼓励患者在床上行肢体活动，第三天可在病房内走动，第4～5天，逐步增加活动直每天3次步行100～150m。针对患者的心理状况，给予耐心的安慰和解释，并注意做好家属的工作，减少探视，保证患者的休息。

2.2 饮食 急性期的饮食以三高二低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维、优质蛋白）及少食多餐为原则。在最初的数日内，以流质为主，随病情好转逐渐转为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。禁烟酒。有高血脂或糖尿病患者更需应用低脂、低糖饮食。待能下床活动时，饮食可接近正常人。

2.3 排便的护理 应鼓励AMI病人食用新鲜的水果、粗纤维的蔬菜，禁食辛辣的食物。对于习惯性便秘的病人，可冲服蜂蜜，每日2～3次，以润滑肠道。嘱病人卧床排便，禁止下床，如果病人不适应，可抬高床头，增加舒适感，易于大便排出。

3.疾病的护理

3.1 CCU监测 3.1.1 心电监测：AMI心律失常在最初24小时内发生率最高，CCU监护不仅能反应心肌梗塞的演变过程，而且对AMI早期恶性室性心律失常能得到及时发现和治疗，使AMI住院病人的早期病死率明显下降。3.1.2血压的监测：目前国内多采用无创自动血压监测仪。国外主张在CCU均应采用有创的动脉内血压监测，一般动脉内插管同一部位放置时间不超过48～72小时，如病情好转即可撤除。3.1.3除颤仪应随时处于备用状态，对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压，护理人员应密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，准确记录。

3.2 吸氧 AMI有轻度缺氧伴有严重的CO2潴留者，氧流量1～2L/min；无CO2潴流者，流量2～4L/min，AMI并发急性左心衰、肺水肿和心源性休克者，PaO2＜80mmHg时，可用持续高流量（4～6L/min）给氧，吸入氧浓度为35%～45%。严重缺氧而无CO2潴流者氧流量4～6L/min，浓度可近100%。严重左心衰、肺水肿等伴有严重的低氧血症的应给予机械通气。3.3建立静脉通道 在AMI患者入院后的3天内可每日常规静脉滴注≤1500ml液体，每天总摄入液体量不应超过2500ml[6]，保持液体平衡，准确记录出入量。

3.4 疼痛的护理 剧烈的胸痛可诱发快速心律失常。医嘱常给予吗啡 3mg静脉注射或含服硝酸甘油，能有效的制止疼痛，减轻焦虑。安慰患者，做好病人的心理疏导，以缓解患者的紧张情绪。

4.再灌注心肌

4.1.溶栓的护理 AMI急性期治疗的最有效的方法是早期恢复闭塞的冠状动脉血流，治疗的时机在症状出现后越早治疗效果越好。早期溶栓治疗能快速完全缓解胸痛。有22项试验的荟萃分析结果发现，最初2小时内给予溶栓治疗的患者病死率明显下降44%～20%[7]。溶栓前护士常规抽血检查血常规、血小板计数、出凝血时间和血型。询问病人是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化道溃疡等，5天至2年接触过链激酶或尿激酶过敏者，以及慢性重度高血压等溶栓禁忌症；准确、迅速地配制并按限定的时间输注溶栓药物。常用的药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，给药途径有静脉给药和冠脉内给药。有4%～13%的溶栓治疗患者会出现其他部位的严重出血，故做好溶栓时的护理工作尤为重要。要密切观察心电变，询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察患者有无发热、头痛，皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中、有无出血。

4.2 急诊冠状动脉介入（PCI） 是目前AMI再灌注治疗最有效的措施。治疗方法是尽快完善术前准备，先行选择性冠状动脉造影术（CAG），根据结果用标准的介入治疗方法对梗死相关血管（IRA）行PTCA或STENT[8]。

4.2.1 术前护理4.2.1.1术前一般护理：责任护士要及时地全面了解患者的临床资料，并进行护理体检，特别要注意对照双侧足温及足背动脉搏动情况。及时做好备皮、更衣、碘过敏、定血型、配血、备好临时起博器。左下肢建立静脉通道遵医嘱给予肝素 2000～3000u静脉注射，口服抵克立得0.25、肠溶阿斯匹林0.3、安定10mg肌注。4.2.1.2术前心理护理：配合医生做好患者及家属得心理护理，耐心地讲解手术得必要性和重要性，介绍目前国内外先进技术、手术方法、手术者和术中可能出现得不适及对应措施，讲解术中配合技巧，减轻心理压力[10]。

4.2.2 术后护理 4.2.2.1临床监护：严密观察心律、心率的变化，有无心律失常、心肌缺血、及术后心肌缺血改善情况，如有异常，应及时记录并报告处理。每15min测血压1次，而对心源性休克和血压不稳定的患者应5～10min测血压1次，平稳后改为15min、30min、60min、120min测血压1次，发现低血压时，及时采取相应措施。4.2.2.2术后病情观察：病人应采取平卧位，保持手术侧肢体伸直制动12h，并反复解释其意义和重要性。4.2.2.3鞘管的护理：定期检查伤口有无出血，鞘管有无移动或脱落，观察敷料有无渗血，如出现渗血，可用手指用力压迫穿刺点直到止血后重新包扎，如经股动脉径路者应观察足背动脉搏动情况。拔管前除常规物品外，应准备好多巴胺、阿托品、利多卡因等药物。配合好医生缓解患者紧张情绪，嘱病人张口缓慢深呼吸分散其注意力，避免因紧张、疼痛引起拔管综合症的发生。4.2.2.4抗凝治疗的护理：术后一般给予普通肝素或低分子肝素抗凝，并注意观察有无皮肤黏膜淤斑、皮下血肿、咳血、血尿及便血，严密观察病人的意识、血压、视力等，警惕脑出血的可能。避免咳嗽及用力排便，导 导致腹压增加引起出血。4.2.2.5嘱病人多饮水，以利造影剂的排出。调查结果显示，PTCA后不习惯卧床排尿的病人发生尿潴流者占38.75%，尤其以男性病人发生率高[12]。护理中应针对病人的心理状态，创造条件使病人安心排尿，嘱病人尽量作放松锻炼，并行暗示疗法，若采取各项措施仍无效则在无菌操作下留置尿管。

4.3 急诊冠状动脉搭桥（CABG）术是挽救不能控制的急性心肌缺血的有效方法之一[13]。虽然手术成功是挽救病人生命的关键，但围手术期护理亦是抢救成功的重要因素。

4.3.1 术前准备：一旦决定行急诊CABG，应就地行术前备皮、抗生素皮试、留置尿管、必要时留置胃管，尽量缩短准备时间，建立静脉通道，根据医嘱给予止痛镇静药，保证呼吸道通畅，以确保氧气吸入。

4.3.2 术后护理：4.3.2.1加强心电监护 AMI病人术后由于缺血再灌注损伤，易发生室性心律失常，特别是室颤，应引起重视。4.3.2.2出血量的监测：确保心包、纵隔引流管通畅，每15min～30min挤压、观察引流管1次，每6 h记录引流液的性质；严格控制血压，防止血压过高引起的出血；观察皮肤切口处及静脉输液部位有无渗血或邻近皮肤有无淤血斑，有渗血者给予及时更换。4.3.2.3低心排综合症的监测 需严密监测肺动脉压，肺毛细血管嵌压、右房压及心排血量，及时、准确记录各项参数、为治疗提供可靠依据，防止低心排血量的发生。4.3.2.4肾功能监测 应每小时观察记录尿量1次，若连续2h尿量＜30ml，可酌情给予利尿剂并避免使用对肾功能有损害的药物，注意监测尿素氮及血肌酐。

4.3.3 加强IABP的管理，防止并发症的发生，IABP是一种机械性循环支持方法，能增加冠状动脉的血流，增加 10%～20%的心排血量，同时能降低心脏后负荷，降低心肌耗氧，明显改善缺血状态。但如护理不当，可出现出血、下肢缺血及栓塞、球囊位置改变、感染等并发症，故应加强管理。4.3.3.1每日查血常规、监测血象及血小板计数，如血小板＜50×109/L，并有渗血者，应给予浓缩血小板。4.3.3.2监测激活全血凝固时间，使其保持再150s～250s之间；4.3.3.3肝素盐水加压持续冲洗管道并每4h定时冲洗，防止血栓形成；4.3.3.4穿刺侧下肢可用约束带稍加固定，用自制棉圈将足跟垫起，并每 2h向穿刺侧侧卧，注意观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况；4.3.3.5拔管后穿刺处加压包扎，并用沙袋压迫6h[14]。

5. 不同性别病人的AMI的病情观察及护理对策：通过历年来的临床观察，发现因性别不同临床表现亦有许多不同，因而护理工作也就相应有了特殊之处。

5.1 女性AMI病人的护理对策：AMI病情凶急，胸部剧痛，易产生濒死感，加之病人入院后对环境不适应，常表现为烦躁不安、担心预后，产生恐惧心理，对突发事件的承受能力较差。因此，稳定病人的情绪是配合治疗的关键，最好有亲人陪伴，使病人得到安慰和心理支持。护理人员应尽快了解病人得全面情况，用温柔、亲切得语言给予适当的安慰，避免情绪激动，使病人在最佳的心理状态下接受治疗。同时向病人做疾病宣教，讲解有关治疗信息和成立康复的病例以及配 合治疗的重要性。据临床统计女性AMI病人多为老年人，其对自身疾病的反应和机体应激性较差，因此护理人员应对女性老年AMI病人加强巡视，对病人的任何不适都要严密观察，加强对心率、血压的监测，以防病情突变。5.2男性AMI病人护理对策 加强疾病的宣教 男性AMI病人患病前，酗酒、吸烟的比例相当大，患病后，由于病痛，暂时改变了不良的生活习惯。但当症状缓解后，放松对疾病的重视。对待这种病人要耐心地劝说，帮助病人建立健康的生活方式。[15]

6.康复治疗

旨再提高患者的生存质量，包括使患者重返工作岗位。治疗必须兼顾身体、心理及社会－经济等因素。尤其对显著左室功能障碍的患者，入院后需尽快进行康复治疗，并且在接下来的几周或几个月继续康复治疗。不管是患者还是其家属，因心梗而产生的焦虑是不可避免的。因此，反复向他们交代和解释病情非常重要，需提醒患者回家后情绪波动不要太大。重返工作岗位或进行其他活动的问题必须在出院前和患者商讨，使患者情绪稳定，接受以利于健康的生活方式。[16]

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