围手术期患者弹力袜穿着预防深静脉血栓最佳时长系统评价

朱莹

浙江大学附属第一医院 浙江杭州 310003

围手术期患者弹力袜穿着预防深静脉血栓最佳时长系统评价

朱莹

浙江大学附属第一医院 浙江杭州 310003

目的：系统评价围手术期患者弹力袜穿着预防深静脉血栓的最佳时长。方法：计算机检索The Cochrane library、PubMed、Medline、维普、万方、中国知网、医脉通、中国医学数字图书馆数据库，纳入28篇围手术期患者弹力袜预防深静脉血栓的相关文章。结果：通过对28篇文章按照Johns Hopkins个人证据综合工具进行质量评阅后，最终纳入15篇文献，再按照Johns Hopkins综合及建议工具进行总结，得出目前临床上对于围手术期患者弹力袜穿着对预防深静脉血栓的预防是有效的，但在穿着时机和穿着时长却各有差异。结论：展开围手术期患者弹力袜穿着预防深静脉血栓最佳时长的研究设计可行。

弹力袜；下肢深静脉血栓；静脉血栓栓塞；围手术期

今社会静脉血栓栓塞（VTE）也成为一个主要的健康问题，在美国每年估计有900000名静脉血栓栓塞患者，每年估计有300000人因此而死亡。国内外大量研究文献表明弹力袜的穿着可以有效降低深静脉血栓的发生率，但围手术期患者弹力袜的穿着开始和终止时间有很大差异，且每日穿着时间也不明确。然而在临床实践中持续穿着弹力袜增加了患者的不适感，甚至有导致压疮及下肢坏死的案例发生，如何穿着弹力袜既能保证有效的预防深静脉血栓还能预防压疮同时又可以兼顾患者的舒适性就成了目前临床应该设计的研究。

1.资料与方法

1.1 纳入标准

研究对象为使用弹力袜预防深静脉血栓的围手术期患者；对深静脉血栓预防的干预措施仅弹力袜一个干预措施；实验性研究结局评价指标是明确的。

1.2 排除标准

研究对象不是使用弹力袜预防深静脉血栓的围手术期患者；文献中干预措施除弹力袜还合并其他措施的；病例报道；数据记录不完整的；实验验设计明显缺乏对照的。

1.3 检索策略

依据 Cochrane 协作网系统评价作者手册及文献制定围手术期患者弹力袜穿着预防深静脉血栓的最佳时长的高敏感检索策略，文献检索语言限定为中文和英文。电子检索 Cochrane 临床对照试验资料库、Cochrane 中心数据库、PubMed、维普、万方、中国知网、医脉通、中国医学数字图书馆数据库，检索时间截至2016 年11 月，采取主题词检索与自由词检索结合的方式。检索策略列举：CNKI

#1数据库：中国期刊全文数据库 检索条件：（（题名=围手术期患者）或者（摘要=手术患者））并且（（题名=预防深静脉血栓）或者（摘要=下肢深静脉血栓））（模糊匹配）：2006-2016；全部期刊；时间排序；单库搜索

#2 数据库：中国期刊全文数据库 检索条件：（题名=弹力袜穿着时间）或者（摘要=弹力绷带应用预防）或者（题名=医用压力袜规范穿着）或者（主题=弹力袜应用）（模糊匹配）；时间排序；单裤检索；（结果中检索）

#3 数据库：中国期刊全文数据库 检索条件：（题名=随机对照）或者（摘要=随机）或者（题名=随机对照试验）或者（摘要=随机分配）或者（主题=随机隐藏）（模糊匹配）；时间排序；单库检索（结果中检索）C

1.4 质量评价

由两组评价员按照Johns Hopkins个人证据综合工具进行质量评阅，再按照Johns Hopkins综合及建议工具进行总结。同时按照研究方案中设计的资料提取有效数据：研究者及年份、患者年龄、病情及严重程度、基线水平、干预措施、穿着时间、结局事件（有效性、安全性指标）以及统计学数据（计数或计量资料）。

2.结果

2.1 纳入试验特征与方法学质量

2.1.1 一般特征 通过检索共获得53篇文献，通过阅读摘要排除12篇与主题不符的文章，然后通过通读后排除13篇证据等级不足的文献，剩28篇文献.按照Johns Hopkins个人证据综合工具对这28篇文章进行精读提取证据等级，最终纳入15篇文献，并对这15篇文献按照Johns Hopkins综合及建议工具进行总结分析。其中科研证据8篇，非科研证据7篇

2.1.2 纳入有效性试验特征及方法学质量

共纳入6个 RCT文献，并对这6个RCT文献进行质量评阅，每篇文献均为两两评阅，不一致处请第三方仲裁解决，6个RCT实验中包括520例围手术期患者，试验平均样本量为86.67 例（50 ～180例）。对照组干预措施术后立即开始穿着弹力袜直至患者可以下地行走；弹力袜从术后第一天开始穿至术后7-10天，每日晨8：00穿上弹力袜，夜间20：00脱下；麻醉前及术中穿弹力袜。纳入研究主要结局指标为血管 B超显示患者无深静脉血栓发生、无压疮等不良事件。纳入的6个RCT文献质量等级均为B，均描述采用“随机分组”及采用了分配隐藏方案和盲法设计。

2.2 有效性分析

2.2.1 描述性分析 本研究纳入文献中部分未能提取有效数据进行分析，因其研究方法、干预措施及效果指标不一致，只能做描述性分析。Susan Tocc等[1]认为在外科手术病人中弹力袜穿着能有效预防深静脉血栓形成，但是弹力袜的长度在预防深静脉血栓的作用上没有显著的差别。Carita Caple等[3]认为弹力袜应该贯穿于患者整个治疗过程从入院到出院。Sachdeva等[2]指出弹力袜应在术前一天或者手术当天开始穿着直至患者能下床行走。

3.讨论

3.1.对照干预措施设置 本研究所有纳入文献中，6个临床试验均选择应用弹力袜本身作同类比较，但是都没有描述弹力袜穿着最佳时长最佳时间点的作为干预措施，弹力袜穿着最佳时间作为对照应成为规范之一。

3.2 纳入文献质量 本研究纳入文献主要为国内数据库收录的中文文献，5篇描述性外文文献。已有研究表明，中国RCT 的方法学质量并不理想，由于条件限制我们未能对纳入研究与原作者逐篇核对其方法学质量，但从更为保守的角度出发，我们有理由相信，大多数所谓的“随机对照试验”令人怀疑。纳入的各个RCT文献的平均样本量 86.67 例，且仅描述采用了随机分组方法和盲法，并均未对失访病例进行描述。同时除RCT外，本文未能纳入前瞻性队列研究、病例—对照研究及病案报道等，从而丢失了部分对弹力袜预防围手术期患者深静脉血栓穿着最佳时长有价值的线索。

本研究发现，关于弹力袜穿着最佳时长的安全性文献数量相当少、且质量低，纳入试验多来自近年的护理论文，因此，应当在广泛宣传重视弹力袜应用的同时，扎实开展相关研究以提供高强度证据。临床研究强调随机、盲法尤为重要，以提高结果的论证强度。综上，本研究结果发现，弹力袜穿着规范及穿着最佳时长临床试验的方法学质量较低。因而，提高临床研究质量、规范科研论文写作是亟需解决的问题。

3.3 本研究的提示及其局限性

3.3.1 纳入研究方法学质量不高 本系统评价中大多数试验的方法学质量低，难以避免偏倚，其对随机化和分配隐藏的描述十分有限，从而使我们无法判断试验是否执行正确。弹力袜穿着与对照干预之间效应的显著差异可能与试验的方法学质量不够严格有关。

3.3.2 纳入的研究未进行偏倚分析

3.3.3 重视药物安全性研究 本研究发现，关于弹力袜穿着最佳时长的安全性文献数量不多且质量低，纳入试验多来自于近年的护理论文[4]，尚未有指南及规范提出。因此，应当在广泛宣传重视药物安全性的同时，扎实开展相关研究以提供高强度证据。

3.4 未来的研究方向

围手术期患者弹力袜穿着规范临床试验的方法学质量有待重视并提高：①必须优先且有效地解决关键问题围手术期患者弹力袜穿着规范：穿何种弹力袜；何时开始穿何时结束；每天穿着时间；如何有效预防弹力袜的医疗器戒相关性损伤；②采用随机分配并对随机方案隐藏；③使用盲法与安慰剂对照；④严格采用国际通用的评分量表与客观指标评价疗效；⑤详细记录并报告试验中途退出与失访病例数；⑥治疗后长期随访并报道重要临床结局；⑦提高科研人员的科研素养，加强其科研道德、科研论文撰写等教育；⑧应提高护理临床研究相关杂志审稿质量与发表质量。本研究也提示，弹力袜穿着规范目前缺乏更高质量的科学证据。

[1].Susan Tocco，R.M.C.C.，R.M.C.A.Beth Martin and R.P.C.C.Kathleen M.Stacy，AACN Practice Alert.Critical Care Nurse，2016.

[2].Sachdeva A，D.M.A.S.，Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis（Review.Cochrane Database of Systematic Reviews，2014.

[3].Carita Caple， R.B.M.and B.Tanja Schub， Venous Thromboembolism Prophylaxis：Applying Graduated Compression Stockings.Cinahl Information Systems，2016.

[4].王晓阳，杨丽霞，弹力袜对剖宫产术后血浆D－二聚体浓度影响的研究.护理研究，2012.26（9）.

R543.2

A

1672-5018（2017）02-042-1