重症肺炎休克患者的液体复苏策略

刘双林 李琦

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重症肺炎休克患者的液体复苏策略

Strategy of fluid resuscitation in patients severe pneumonia shock

刘双林 李琦

李琦，博士、主任医师、教授、博士生导师，第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科副主任，兼任重症医学科主任、重症医学教研室主任。

全军呼吸内科专委会副主任委员、中国病理生理学危重病医学专业委员会常委、中华医学会呼吸专委会危重病学组成员、中国医师协会重症医学医师分会委员、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会常委、中国器官移植学会委员、中国研究型医院学会心肺复苏专委会委员；重庆市病理生理学危重病医学专委会主任委员、重庆市医学会重症医学专委会副主任委员，重庆市重症医学医师分会副会长、重庆市中西医结合学会重症医学专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会感染专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会慢病与健康管理专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会络病专委会副主任委员；重庆市医学会肠内与肠外营养专委会委员，重庆市医学会风湿病专委会委员。《解放军医学杂志》编委、《中国呼吸与危重监护杂志》编委、《中华肺部疾病杂志(电子版)》编委。

从事呼吸与危重症临床医疗30年，擅长于重症感染(serious infection)、呼吸衰竭(respiratory failure)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的综合救治。主要研究方向是ARDS发病机制与诊疗。发表论文40余篇，主编及参编医学专著5部。获得国家和军队科技进步奖、科技成果奖4项。

重症肺炎； 休克，感染性； 液体复苏

重症肺炎是呼吸科和重症医学科常见的一种危重症，该病进展迅速，其并发的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory sesponse syndrome, SIRS)、感染性休克(septic shock)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为23%～47%[1]。及时充分的液体复苏是重症肺炎合并休克时的重要治疗策略之一，但由于重症肺炎发生时，大量炎症介质使肺毛细血管内皮通透性增加，形成高通透性肺水肿，大量液体复苏可加重肺水肿的程度，进而影响氧的弥散，影响呼吸功能的改善。因此如何在为患者提供足够的容量保证组织灌注的同时又避免肺水肿加重使氧合恶化，是重症肺炎患者液体复苏的难点。本文将从液体复苏最重要的三点，即液体的选择、补液的量、复苏的目三个方面讨论重症肺炎合并休克时液体复苏策略。

一、复苏液体的选择

休克复苏时可以采用液体有晶体液和胶体液。临床上常用晶体液有生理盐水、林格氏液、乳酸林格液。其理化性质与细胞外液接近，属于等张液，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短(90 min左右)，仅25%液体能存留在血管内，75%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。常用的胶体液有血浆、白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等分子量大于10 000道尔顿的高分子物质的液体，其不易透过毛细血管膜弥散，产生胶体渗透压，维持血管内容量稳定。输注后可以保持数小时稳定的血管内容量扩充效果，而且可以避免液体过负荷的危险，对于休克患者可以迅速优化血流动力学参数。

晶体液和胶体液哪种更适合于脓毒症休克复苏的争论已旷日持久。晶体液和胶体液都能够有效地进行感染性休克患者的液体复苏治疗。无论使用晶体液或胶体液，只要达到相同的充盈压，都能有效恢复组织灌注，但晶体液的用量是胶体液用量的2～3倍，由此也认为增加了水肿的发生率，而且达到复苏的目标所需的时间更长[2]。Bansal等[3]对7项多中心随机对照试验进行Meta分析显示，初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者28～30 d病死率无影响。亚组分析显示，脓毒症患者进行液体复苏时应用晶体液与胶体液，28 d 病死率无显著差异。因此2014版 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 》推荐对于严重感染和感染性休克患者，首选晶体溶液进行复苏。而因羟乙基淀粉可增加脓毒症患者的急性肾损伤( acute kidney injury, AKI)发生率及肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)的需求。因此指南不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。ALBIOS研究显示，应用20%白蛋白联合晶体液进行液体复苏，患者28 d 病死率与仅用晶体液组比无显著差异，90 d病死率、新器官衰竭发生率也差异无统计学意义，然而白蛋白联合晶体液组7 d内的液体正平衡量明显低于仅用晶体液组，平均心率低于仅用晶体液组，平均动脉压高于仅用晶体液组[4-5]。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者应用胶体复苏时可考虑应用白蛋白。

而在现存晶体溶液中，生理盐水和平衡盐溶液如何选择。杜克大学医学中心针对生理盐水和平衡盐溶液液体复苏效果的回顾性队列研究5显示，相对于生理盐水组，接受平衡盐溶液复苏的患者病死率较低，结果为 19.6%vs. 22.8%，研究还表明随着平衡盐溶液比例的增加，病死率将逐渐递减。这一结果表明在严重感染和感染性休克液体复苏治疗中，平衡盐溶液优于生理盐水，并且因在液体复苏过程中大量输注生理盐水会导致高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，增加肾功能衰竭的风险。平衡盐溶液是否会成为感染性休克液体复苏的新宠，需要更多研究。

二、补液的量

补液治疗被认为是“复苏的基石”是基于液体复苏可改善心输出量和器官灌注，从而纠正脏器功能不全。Rivers等[6]研究发现，早期定量液体复苏使患者在最初6 h达到：(1)中心静脉压8～12 mmHg；(2)平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1； (4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65的生理标准，可使患者28 d 病死率降低15.9%。此治疗策略称为早期目标导向治疗(early goal-directed therapy, EGDT)。研究显示，早期1 h内输注>40 ml/kg的液体可以在早期便可显著改善感染性休克患者的血流动力学状况。然而，两项大规模多中心随机对照研究(ProCESS研究[7]和ARISE研究[8])显示，EGDT组 严重脓毒症和脓毒性休克的远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。

从逻辑上来看，感染性休克给予液体复苏的唯一理由是能引起心输出量的显著增加。如果补液试验不增加心输出量，容量负荷对患者而言并无益处，而且很可能造成肺水肿和组织水肿。肺水肿使患者的氧合情况恶化，组织水肿妨碍所在器官的细胞与构成组织的细胞之间的相互作用。中心静脉压(central venous pressure, CVP)的增加反过来增加重要器官的静脉压力，影响微循环及器官的灌注进而影响其功能，例如降低肾血流及肾小球滤过率。多项不同质组群的研究(重症患者、创伤患者、经历手术患者)重复证实在血流动力学不稳定患者中仅有50%具有液体反应性。脓毒症对于静脉容量血管和心功能影响，可能导致严重脓毒症或者脓毒症休克患者中不到40%有“液体反应性”。而积极的开放的液体复苏将可能带来不利的血流动力学后果。多个临床研究提示，在脓毒症患者中，液体正平衡增加与病死率增加存在独立相关性。撒哈拉以南3 141例脓毒症患儿的“扩容作为支持治疗”研究(fluild expansion as supportive therapy, FEAST)显示积极液体快速输入显著增加患儿的死亡风险[9]。因此，积极液体复苏是脓毒症休克治疗基石的理念可能在个体化治疗上需要重新看待。同时在重症肺炎合并休克的患者，因炎症介质导致肺部毛细血管内皮通透性增加，形成高通透性肺水肿，大量液体复苏可加重肺水肿的程度，进而影响氧的弥散，特别是肺泡肺水形成后可能导致的“淹没效应”引发严重的肺泡通气低下，进而出现呼吸性酸中毒，加重脓毒症代谢性酸中毒对心、血管代偿能力的破坏，形成低氧合、酸中毒、低血压、低灌注的恶性结局。研究发现，肺脏的血管外肺水增多与肺损伤评分及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，监测血管外肺水并采取限制性液体策略对降低脓毒症患者ARDS的发生率有益处[10]。

对于重症肺炎合并休克的患者，应依据患者的血流动力学监测指标指导液体复苏。患者的初期复苏，应由液体反应性来指导。被动直腿抬高试验(passive leg raising, PLR)和补液液体试验(20～30 min 内输注300～500 ml晶体液)联合实时心输出量监测，并结合患者临床表现及时进行液体量和速度的调整[11]。虽然Heresi等[12]的研究表明用肺漂浮导管指导治疗并不能改善患者的生存率和器官功能，且会带来更多的并发症。PiCCO监测以微创的方法获得反映心脏前、后负荷、心功能状态及血管外肺水，通过对上述指标的动态监测可以精确地指导补液及正确使用血管活性药，能显著提高复苏效果并减少容量负荷[13]。Schuller等[14]的研究表明对重症患者采用限制性液体策略，患者的病死率更低，机械通气时间更短，住院时间更短。

三、复苏的目标

液体复苏的目标在于及时纠正组织灌注不足和组织缺氧。一些临床及实验室指标的监测可以保证液体复苏效果。

血压是保证器官和组织灌注重要因素，因此尽快纠正低血压是休克治疗的先决条件。起始目标应维持平均动脉压在65～70 mmHg，然后根据患者的精神状态、皮肤、尿量等情况进行调整以保证织灌注。

保证组织有足够的氧输送至关重要。当低氧和严重贫血得到纠正后，心输出量是决定氧输送的主要因素，但最佳心输出量的数值却很难界定。目前多种方法可以测量心输出量，而每一种方法都各有利弊。另外，相比于测量心输出量绝对值，监测心输出量在治疗前后的变化趋势更为重要。

在低灌注状态下，高乳酸血症主要是由于组织缺氧导致的无氧代谢所造成。血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素[15-16]。然而乳酸水平易受患者肝肾功能及药物使用背景影响，研究表明复苏6 h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率[17-20]。因此，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。

液体治疗的目的是以恢复组织有效灌注，实现氧供需平衡，对于重症肺炎合并休克患者的预后至关重要。晶体液和胶体液在复苏治疗中的争论仍未休，临床使用中应注意扬长避短。应依据患者的血流动力学监测指标指导液体复苏，制定个体化和更为精准的复苏策略。

1 中华医学会呼吸病分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 241-242.

2 Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock[J]. Crit Care Med, 1983, 11(11): 839-850.

3 Bansal M, Farrugia A, Balboni S, et al. Relative survival benefit and morbidity with fluids in severe sepsis-a network metaanalysis of alternative therapies[J]. Curr Drug Saf, 2013, 8(4): 236-245.

4 Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock[J]. N Engl J Med, 2014, 370(15)：1412-1421.

5 Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al. Association between the choice of Ⅳ crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis[J]. Crit Care Med, 2014, 42(7): 1585-1591.

6 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2001, 345(19): 1368-1377.

7 ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock[J]. N Engl J Med, 2014, 370(18): 1683-1693.

8 ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitationfor patients with early septic shock[J]. N Engl J Med, 2014, 371(16): 1496-1506.

9 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in african children with severe infection[J]. N Engl J Med, 2011, 364(26): 2483-2495.

10 Vincent JL. Annual update in intensive care and emergency medicine 2014[M]. Berlin：Springer International Publishing AG, 2014: 289-290.

11 Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy ofpassive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults：systematic review and meta-analysis of clinical studies[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(9): 1475-1483.

12 Heresi GA, Arroliga AC, Wiedemann HP, et al. Pulmonary artery catheter and fluid management in acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]. Clin Chest Med, 2006, 27(4): 627-635.

13 李超, 胡安强. PiCCO血流动力学监测在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用[J]. 中外医学研究, 2015, 13(16): 131-133.

14 Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, et al. Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome？[J]. Chest, 1991, 100(4): 1068-1075.

15 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2001, 345(19): 1368-1377.

16 Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock[J]. Crit Care Med, 2009, 37(5): 1670-1677.

17 Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med, 2004, 32(8): 1637-1642.

18 Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early reversal of pediatric- neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome[J]. Pediatrics, 2003, 112(4): 793-799.

19 Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J]. Crit Care Med, 2007, 35(4): 1105-1112.

20 Rivers EP, Katranji M, Jaehne KA, et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later[J]. Minerva Anestesiol, 2012, 78(6): 712-724.

(本文编辑：张大春)

刘双林，李琦. 重症肺炎休克患者的液体复苏策略[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2017， 10(1)： 1-4.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.001

国家自然科学基金青年项目(81201684)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科 重症医学科·全军呼吸内科研究所

李琦，Email: liqioliver@sina.com

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2017-01-23)