简易客观结构化临床考试在内科护理学阶段性考核中的应用

郭淑芳+边红艳+冯俏

[摘要] 目的 探索简易客观结构化临床考试（OSCE）在本科护生内科护理学阶段性测试中的应用效果。 方法 以延安大学医学院2013级四年制护理本科班全部护生（52名）作为研究对象，在完成内科护理学第1、2章节授课内容后组织OSCE考试，对考试成绩进行分析，并通过问卷调查护生对OSCE考核模式的评价。 结果 OSCE考核平均成绩为（68.87±9.752）分，平均难度0.69，平均区分度0.32。57%以上护生认为考试很紧张，并且个别站点时间设置不合理；大部分护生认为各考站基本上能反映考核目标要求；57%以上护生认为OSCE有助于改变今后学习方式，能将知识和技能转化为职业能力，值得推广。 结论 简易OSCE作为内科护理学阶段性测试的1种考核形式，能够发挥OSCE的教学反馈作用，改进和完善后可在其他课程中应用，以培养和锻炼护生的临床能力。

[关键词] 内科护理学；客观结构化临床考试；阶段性测试；护生；考试质量

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the effect of simplified objective structured clinical examination （OSCE） in periodic testing of medical nursing. Methods The OSCE was performed in 52 nursing students of grade 2013， who completed medical nursing chapter 1 and chapter 2， and quality analysis was conducted after examination. Nursing students were investigated about the evaluation of OSCE mode by questionnaire. Results The average score of 52 nursing students was （68.87±9.752）， the average difficulty index of the paper was 0.69 and the average discrimination of the paper was 0.32. More than 57% of nursing students who were nervous considered that the arrangement of certain examination stations were unreasonable； most of them considered that every examination station reflected the requirement of the testing target basically； More than 57% of them considered that the examination conduced to changing learning style in future， and transforming knowledge and skills into professional capability. Conclusion Simplified OSCE as a form of periodic testing can play a role in teaching feedback. It can be used in other courses by improving to cultivate the clinical ability of nursing students.

[Key words] Medical nursing； Objective structured clinical examination； Periodic testing； Nursing students； Examination quality

內科护理学是一门重要的临床护理学科，其教学目标已逐渐从传授理论技能转向培养学生的自学能力、评估能力、沟通能力、健康教育能力、临床思维等护理核心能力[1]。教学评价作为教学环节中的重要组成部分，不仅要与教学目标相匹配，还要能够有效促进学生学习。而阶段性测试作为一种形成性教学评价，是对学习者学习过程的全面测评，不仅能够培养学习者形成良好的学习能力，还能提高其灵活性和能动性，促进其全面发展[2]。

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[3]，一般由一系列模拟临床情境的考站组成，包括标准化病人（standardized patients，SP）考站和非标准化病人考站，其最终目的是为了更好地反馈教学[4]，但SP要求严格、成本高。因此，本研究尝试将简化OSCE模式应用于内科护理学的阶段性测试中，充分发挥OSCE的教学反馈作用，达到以评促学、以评促教、提高教学效果的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以延安大学（以下简称“我校”）医学院2013级四年制护理本科班全部护生（52名）作为研究对象，平均年龄为（21.4±0.96）岁，其中女生49名，男生3名。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE考核模式的设计

在完成“呼吸和循环系统疾病病人的护理”两个章节的授课内容后，对所学知识进行阶段性考核。依据教学大纲要求，以整体护理理论为指导，结合我校现有资源情况，初步拟定OSCE考核的站点设置、考核内容及相应的评分标准。结合专家的意见和建议，确立本次OSCE考核设置6个站点，分别是护理问诊（考站1，15分）、护理体检（考站2，15分）、护理诊断（考站3，15分）、护理计划及措施（考站4，20分）、健康教育口试（考站5，15分）和护理病历书写（考站6，20分）。以上6个考站是针对某一个病例进行的一套相对完整的处理。每一站点的各个考试项目均有相对应的评分表，评分表内的每一评价项目以2分（表现好）、1分（表现一般）、0分（表现差或未做）3个等级记分。6个考站共用时50 min，满分100分。不设及格分数，期末以10%的比例计入课程总评成绩。病例及病例剧本以我校附属医院真实病例为来源，由内科护理学专职教师及临床带教教师共同改编而成，分别为肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、高血压，内容包括场景设置、患者基本资料、病例概述、情感行为描述及患者的话语。

1.2.2 人员培训

1.2.2.1 学生标准化病人（student standardized patients，SSP）的培训 将编制好的病例及剧本发给具备入选条件的学生，在学生预习过病例后，安排其去相应临床科室见习，进一步熟悉所扮演患者的臨床表现。最后经过预演，考核，选择符合条件的学生作为SSP参与本次研究[5]。

1.2.2.2 其他人员培训 考前培训考官和考生，考官对考生的表现进行评价时要遵循规则，保证考试公平性[6]；考前对考生进行OSCE考核形式、考站设置、考核流程、考场设置、SimMan高级综合训练模拟人功能和使用方法的培训[7]。

1.2.3 组织实施

备考室内粘贴考核流程图和考场须知，各站点门口贴有考站编号和考试任务的指示，考生在考站1需进行抽签确定考核病例，然后按站点序号依次进站考试，并根据要求完成考核，完成一站后迅速进入下一站考核。考场设有工作人员引导考生正确进入、轮转各个考站，并控制考试时间，确保考试顺利进行。考试分2天进行，分别测试呼吸系统和循环系统疾病患者的护理，以保证SSP质量。每位考生在考核结束后填写1份调查问卷，评价OSCE的应用效果。调查问卷由研究者参考相关文献[8-10]自行设计，内容包括OSCE设计与组织（含2个问题）、质量（含8个问题）和效能（含3个问题）三大方面。

2 结果

2.1 内科护理学OSCE成绩综合分析

本次OSCE考试护生平均分为（68.87±9.752），最高分85.5，最低分47.5，总体成绩服从正态分布，成绩分布的偏度系数为0.347，峰度系数为0.678（图1）。各考站平均得分、难度系数及区分度情况见表1。难度系数与试题实际难易程度正好相反，一般认为应分布在0.3～0.7之间，其结果以得分比值表示，即全部考生在每一考站的平均分与该考站满分的比值[11]。采用高低分组法计算试题的区分度（D），D=PH-PL（PH、PL分别代表高分组和低分组的难度值，高分组指成绩排名占测试总人数前27%者，低分组指成绩排名占测试总人数后27%者）。一般认为D<0.2试题需改进，0.2≤D<0.3试题尚可，0.3≤D<0.4试题良好，D≥0.4试题优秀[11]。

2.2 学生对OSCE考核模式的评价

大部分护生认为本次OSCE考试质量较好，各考站基本能能反映本站考核目标的要求，但护理计划及措施站最需改进，SSP模拟患者效果仍需提高。其设计与组织也需进一步改进。总体来说该考试模式值得推广。见表2。

3 讨论

内科护理学是护理专业非常重要的一门学科，一方面为使教师能及时了解学生对知识的掌握情况，改进教学方法；另一方面为促使护生平时努力学习，增强学习效果。本研究将OSCE作为阶段性测试的一种考核形式应用于内科护理学。

3.1 OSCE考试质量分析

本次OSCE考核总成绩服从正态分布，内容设置难度中等偏易，对学生基本功要求较高，平均区分度良好，说明可用于教学质量的检测。对各考站情况分析显示，健康教育站得分率最高，区分度最差，这与温韬雪等[12]研究结果相反。考核过程中护生宣教内容绝大部分正确，一部分学生甚至能够复述全部内容。其失分主要在沟通方面，语言表达能力欠佳，部分学生甚至用书面语或医学术语进行表述。此问题反映了考试要求及评分标准不完善，因为临床上对患者的健康教育要结合实际情况进行，而不是照本宣科；因为本站得分率最高，所以本站考试评分分配应作相关改变。

护理诊断站成绩也较好，这与史淑杰等[13]研究结果相反。常规程序应该经过问诊及查体才能诊断，而本研究护理诊断站分数高于护理问诊及查体站，原因可能是学生仍然是以死记硬背的方式来应付考试，当问诊及查体判断出是何种疾病后，就依照课本上列出的护理诊断全部写在答题纸上，所以分数较高。

护理问诊站成绩较差，可能因为此站是第一站，加之护生首次参加OSCE考试，进站后有些不知所措，完全依照护理评估单逐句逐字地进行询问，没有核实信息，不能有意识地检查患者是否理解所问内容，不能通过问诊与患者拉近距离。因此在以后教学中可通过角色扮演、问诊技巧训练等方法逐渐培养学生的医患沟通能力[14]。

护理查体站得分最低，区分度最好。护生不会针对患者的具体病情确定重点检查内容和部位[15]，但为获得较高成绩，就按照视、触、叩、听顺序进行全面系统检查，结果导致时间不够用，未抓住重点而失分。另外，查体不规范、部位不准确，手法过轻或过重，或只是象征性地触摸一下[16]，也是失分的一大原因。这提示在教学过程中首先要强调护理查体的重要性，其次在讲授某一疾病的症状和体征时可借机提问查体方法，并要求学生示范。

护理措施站得分率稍高于护理查体站。考核内容为单项基础护理或专科护理操作时，护生操作流畅、熟练，较规范；当需配合“医生”对病情危重的患者实施小抢救时，多表现为慌张忙乱，机械地等待医嘱发出后再考虑实施步骤，而不能自主判断病情，进而根据病情变化提前做好准备以赢得抢救时间；其次，对医嘱的正确与否几乎无判断，甚至少数护生不知如何执行医嘱。这需通过情景模拟、PBL教学等教学方法的改进来逐步培养护生的评判性思维能力和团队协作能力等，为提高其临床能力打下基础。

护理病历书写站得分较高，但并不能说明护生综合能力优秀。因为病历所写内容与前几站所做并不一致，且与所给病例也不相符，说明护生存在背书现象。这要求我们要改变教学观念，使护生认识到护理病历要“写你所做、做你所写”，这既是对患者负责，也是医务人员维护自身权利的需要[17]。其次，病历书写格式欠佳，如护理诊断内容不完全、顺序排列欠妥、部分护理措施未进行效果评价、患者主诉与术语转换不确切等。因此要以教材为基础，结合现代医院实际情况对护生进行病历书写规范培训，提高其护理文书书写能力。

3.2 学生对OSCE考核模式的评价

对于OSCE考试的设计与组织，80.8%以上护生认为很紧张，可能与第一次参加OSCE考试对时间和进度的把握缺少经验有关。此外考前未能详细介绍OSCE基本知识，护生对考试流程不熟悉也是原因之一。分別有57.7%和19.2%护生认为个别考站时间设置太短或太长，因6个考站是针对某一个病例进行的一套相对完整的处理，所以部分护生抽取的病例较难，尤其是护理措施站为小抢救时，时间上略显仓促。因此OSCE设计与组织有待进一步改进。阿依古丽·亚生等[10]首次组织OSCE考试后也认为需进一步规范考试流程，对考站设计及组织进行相应调整，加强学生对此考试模式的认识与适应。

对于OSCE考试质量，由表2可见，大部分护生认为各考站基本上能反映考核目标的要求，这与吴建军[18]的研究结果一致。48.1%护生认为考试难度大或很大，而表1显示各考站平均分均在及格分数以上，原因可能是护生习惯作答有标准答案的客观题，对这种类型考试把握不够。对于SSP模拟效果，70%以上护生认为不好或一般，这与多数研究结果相佐[19-20]。可能因为SSP没有阳性体征，干扰了护生的判断；其次，SSP培训时间短，病例模拟不够真实；再次，随着时间延长SSP逐渐表现出疲劳感而导致模拟态度下降从而影响考生考试。53.8%护生认为护理计划及措施站最需要改进，可能与不同病例本站难易程度相差较大有关。

对于OSCE考试效能，76.9%以上护生认为OSCE能使其发现不足，激发学习兴趣，有助于改变学习方式，促进对所学知识进行深入探讨。57.7%护生认为可推广到其他学科及教学过程。总之，通过OSCE考核可提高其综合素质，促进职业能力的形成。

综上所述，阶段性测试是在整个教学过程中分阶段进行的测试，有助于护生对自己的学习进行监控和评价，有助于培养其自主学习能力，提高综合素质。OSCE考核能够更加客观、全面、真实的体现学习者的综合素质和能力，因此，将OSCE作为阶段性测试的一种形式应用于内科护理学，有利于更好地反馈于教学。但为使OSCE能够获得更加客观，全面和公平的考试结果，应对其进行严密的设计与组织。

[参考文献]

[1] 王章安，黄宝芹，韦艳华.护理核心能力的概念分析[J].中华护理杂志，2012，47（6）：562-564.

[2] 徐建宁，汪国建，蔡华娟，等.形成性评价在急危重症护理学教学中的应用[J].护理研究，2013，27（8A）：2396-2397.

[3] 姜敏，护理本科生OSCE中护理标准化病例的设计与应用研究[D].太原：山西医科大学，2012.

[4] 荆文华，陈学顺.客观结构化考试在护理临床能力培养与评价中的应用进展[J].医学研究生学报，2015，28（6）：670-672.

[5] 孟楠，王长青.学生标准化病人的培训与思考[J].南京医科大学学报：社会科学版，2012，50（6）：227-229.

[6] 邹扬.客观结构化临床技能考试（OSCE）中信度的相关研究[D].上海：复旦大学，2009.

[7] 曲大鹏.高级智能模拟人系统在急诊临床教学中的应用研究[D].辽宁：大连医科大学，2010.

[8] 韩军，刘影，吴金庭，等.OSCE在临床技能考核中的应用与研究[J].皖南医学院学报，2014，33（3）：271-274.

[9] 郝玉玲，刘凤，刘骙骙，等.护理本科毕业生客观结构化临床考评模式的实施效果及评价[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：1-5.

[10] 阿依古丽·亚生，米合热依·阿不都卡迪尔，夏慧玲.护理专业师生对客观结构化临床考试的效能评价[J].护理研究，2015，29（6A）：2020-2023.

[11] 姚晖.PICC专科护士核心能力评价指标的构建及临床调查分析[D].上海：第二军医大学，2012.

[12] 温韬雪，李彦，刘杰.简化客观结构化临床考试在ICU专科护士培训考核体系中的应用[J].全科护理，2015， 22（8）：8-10.

[13] 史淑杰，尹作娟，隋树杰.某院校护理本科生客观结构化临床考试效果分析[J].护理研究，2012，26（1C）：271-272.

[14] 张亚民，周芸，郭晓晶，等.问诊技能在诊断学实践教学中的应用研究[J].基础医学教育，2013，15（6）：610-612.

[15] 徐腰武，张淑红.护理体检技能存在的缺陷及对策[J].现代中西医结合杂志，2008，17（23）：3679-3680.

[16] 隋树杰，郭晓霞，王美寒.护理本科生在客观结构化临床考试中出现的问题及原因分析[J].中华护理教育，2011，8（2）：57-59.

[17] 胥冬梅.中医整体护理病历书写存在的问题及对策[J].中华现代护理杂志，2007，4（19）：168-169.

[18] 吴建军.客观结构化临床考试（OSCE）在内科护理学教学评价中的应用[D].山东：青岛大学，2010.

[19] 张建梅，王金玲，徐金梅.客观结构化临床考试在护理本科毕业生实践技能考评中应用体会[J].护士进修杂志，2013，28（6）：502-503.

[20] 毛静芳，沈建新，刘经纬，等.专科护生出科考核客观结构化临床考试设计及效果评价[J].卫生职业教育，2011， 29（17）：85-87.

（收稿日期：2016-07-11 本文编辑：李岳泽）