持续气道正压通气治疗急性脑梗死合并OSAHS的效果及作用机制

董瑞芳，史方堃，杜俊凤，张艳春，程晔

(沧州市中心医院，河北沧州061001)

持续气道正压通气治疗急性脑梗死合并OSAHS的效果及作用机制

董瑞芳，史方堃，杜俊凤，张艳春，程晔

(沧州市中心医院，河北沧州061001)

目的 观察持续气道正压通气(CPAP)辅助治疗脑梗死合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)患者的效果，并探讨其作用机制。方法 选择脑梗死合并OSASH患者80例，将其随机分为观察组与对照组各40例。对照组给予常规药物治疗与康复治疗，观察组在此基础上给予CPAP治疗，均连续治疗14 d。分别于治疗前后(入院当日、治疗14 d)使用多导睡眠监测仪检测呼吸功能指标：呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、氧减饱和度指数(ODI)、低氧持续时间占睡眠总时间百分比；治疗前及治疗14 d、2个月、6个月用经颅彩色多普勒超声检测双侧颅内动脉的血流速度，计算阻力指数(RI)；用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、日常生活活动能力量表(ADL)评分评估神经功能；治疗后随访6个月记录发生的不良事件。结果 治疗后观察组呼吸功能指标均优于对照组(P均<0.05)。与治疗前比较，治疗后两组各时间点NIHSS评分、双侧脑动脉RI降低，ADL评分升高(P均<0.05)，且观察组变化更明显(P均<0.05)；观察组治疗有效率高于对照组、病死率低于对照组(P均<0.05)。观察组不良事件发生率均低于对照组，且再发脑梗死、心血管事件发生率与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 CPAP辅助治疗脑梗死合并OSAHS有效，其可能通过改善大脑动脉血流从而改善患者的呼吸与神经系统功能。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；脑梗死；持续正压通气；脑血流动力学

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)临床表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，患者睡眠期间易发生血氧分压降低、二氧化碳分压升高、高碳酸血症与电解质紊乱。研究证实，OSAHS是诱发脑梗死的独立危险因素[1]。OSAHS能促进脑梗死的发生，同时脑梗死也能加重OSAHS，如此形成恶性循环[2]。持续气道正压通气(CPAP)治疗OSAHS在临床上已经得到了认可[3]。但是对于CPAP对脑血流动力学的影响未见报道，而脑血供的好与坏直接影响患者预后。目前常用阻力指数(RI)来评价脏器血供好坏，且在肾脏中的应用较多[4]，且可以用于评价脑组织血供状态[5]。本研究CPAP治疗脑梗死合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)患者的效果及其作用机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2016年1月本院收治的急性脑梗死合并OSAHS患者90例，男46例、女44例，年龄38～74岁，BMI 24～30 kg/m2，梗死类型：多灶25例、单灶65例，梗死部位：额叶18例、顶叶14例、颞叶12例、枕叶12例、基底节34例。入选标准：①均经颅脑CT和(或)MRI检查确诊为脑梗死[6]，且起病急，病程≤72 h；均为首次急性脑梗死发病。②发病1周内经多导睡眠监测(PSG)确诊为OSAHS，且符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组有关OSAHS的诊断标准[7]。③既往无鼻咽部、肺部、神经、肌肉病史。④无肺结核、肝炎等慢性传染病，无有害粉尘长期接触史。⑤无重要器官(心、肺、肝、肾等)功能障碍。排除标准：①脑梗死病情危重或伴有意识、认知障碍。②合并颅内病变。③预期生存期过短(≤1年)。将患者随机分为观察组与对照组各45例，观察组拒绝接受CPAP治疗2例，失访3例，入组40例；对照组拒绝接受治疗1例，失访4例，入组40例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员批准。

1.2 治疗方法 两组均接受常规治疗，抗血小板、抗凝治疗、他汀类降脂药物治疗、脱水降颅压治疗、改善循环、清除自由基及其他对症治疗14 d，之后给予常规康复治疗(营养脑神经药物、针灸、理疗等)，康复治疗持续时间、频率及具体方案根据患者自身情况决定。常规治疗第2晚观察组给予CPAP治疗，每次治疗时间≥4 h(每晚19时开始)，1次/d，连续治疗13 d。

1.3 呼吸功能检测 分别于入院当日(治疗前)和治疗14 d给予PSG，并记录呼吸功能指标：呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、氧减饱和度指数(ODI)、低氧持续时间占睡眠总时间百分比。

1.4 脑血流动力学指标检测 分别于治疗前及治疗后14 d、2个月、6个月使用经颅彩色多普勒超声检测双侧颅内动脉的血流速度，双侧颅内动脉包括椎动脉(VA)、大脑中动脉(MAC)、大脑前动脉(ACA)，检测收缩期最高血流速度(PSV)、舒张末期最低血流速度(PED)，计算阻力指数(RI)，RI=(PSV-PED)/PSV[7]。

1.5 神经功能评估 分别于治疗前及治疗后14 d、2个月、6个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、日常生活活动能力量表(ADL)评分评估两组神经功能[8]，NIHSS分数越高病情越严重，ADL分数越高疗效越好。

1.6 疗效评价标准[9]治疗14 d对疗效进行评价。主要评价指标：以治疗14 d的NIHSS评分为标准，与治疗前相比，评分降低大于90%为基本痊愈，评分降低46%～90%为改善，评分降低18%～45%为好转，评分降低<18%甚至出现轻微加重为无效。基本痊愈+改善+进步为有效。次要评价指标：治疗14 d ADL评分>90分为有效。主要评价指标与次要评价指标满足任一项有效标准即为治疗有效，计算有效率。

1.7 随访 治疗结束后每周对患者进行电话随访1次，每两周门诊随访1次，并分别于治疗后14 d、2个月、6个月检查神经功能及脑血流情况，记录随访期间发生的不良事件，如再发脑梗死、脑出血、外伤、二次住院、心血管事件。

1.8 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量

2 结果

2.1 两组治疗前后呼吸功能指标比较 治疗前两组呼吸功能指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗14 d观察组呼吸功能指标均优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后呼吸功能指标比较

2.2 两组治疗前后NIHSS评分、ADL评分比较 两组治疗前NIHSS评分、ADL评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组各时间点NIHSS评分降低，ADL评分升高(P均<0.05)，且观察组变化更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后呼吸功能指标比较(分

2.3 两组治疗前后脑动脉RI比较 两组治疗前双侧脑动脉RI比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组各时间点双侧脑动脉RI降低(P均<0.05)，且观察组变化更明显(P均<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后脑动脉RI比较

2.4 两组疗效及预后比较 对照组治疗有效20例、无效20例，有效率为50.0%；观察组有效32例、无效8例，有效率为80.0%；两组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组死亡13例，病死率32.5%；观察组死亡5例，病死率12.5%；两组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组不良事件比较 治疗结束随访6个月，对照组再发脑梗死8例、脑出血4例、外伤2例、二次住院5例、心血管事件25例；观察组再发脑梗死2例、脑出血1例、外伤1例、二次住院2例、心血管事件12例；观察组不良事件发生率均低于对照组，且再发脑梗死、心血管事件发生率与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组治疗期间呼吸面罩压迫致面部皮肤破溃4例，给予酒精消毒及其相应皮肤处理后好转；出现咽部干燥24例，给予呼吸机湿化后好转。

3 讨论

OSAHS病因复杂[10]，易导致全身心血管系统损伤，其常见临床表现为注意力及短期记忆力损害、认知功能障碍，长期易产生不良情绪(焦虑及抑郁)。研究证实，CPAP是OSAHS的首选治疗方案[3]。Gottlieb等[11]研究认为，经CPAP治疗的OSAHS患者呼吸暂停次数减少，同时患者的缺氧状态及高凝状态也得到一定程度改善，其临床疗效优于传统吸氧治疗。任蕾等[3]研究认为，CPAP能通过降低OSAHS患者外周血D-二聚体水平来改善凝血状态。目前关于CPAP治疗OSAHS的作用机制主要有以下几点：①可以纠正低氧血症与二氧化碳潴留，进而提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性；②气道内的气流强度增加，导致刺激上呼吸道的机械感受器强度逐渐升高，进而传入中枢，调节咽部及其呼吸道的肌肉张力；③通过改善氧饱和度来降低纤维蛋白原水平，进而改善患者血凝状态，减少血压波动，改善心脏功能；④改善患者的脑部缺血状态，减少细胞死亡[11]。有研究显示，脑梗死患者的OSAHS发病率显著高于正常人[12]。但是目前针对CPAP对OSAHS患者脑血流的改善作用尚未见报道。以往有研究表明，奥格扎格雷钠联合低分子肝素钙能很好地改善脑梗死合并OSAHS患者大脑中动脉的循环参数，从而改善患者的呼吸与神经功能状态[8]。

本研究结果显示，观察组治疗后的AHI、ODI、LSaO2和低氧饱和度的睡眠时间百分比等呼吸功能指标均改善，且改善效果优于对照组，进一步证实了以往的实验观点[3]。治疗后两组脑动脉RI均降低，且观察组降低更明显。说明CPAP治疗能改善患者的脑血流动力学，从而改善脑组织血供。与以往部分研究[13]结果一致。CPAP治疗还可以改善患者的神经功能缺损，提高日常生活能力，且随着时间的延长其神经功能恢复越好。在随访中发现，观察组不良事件发生率低于对照组，且病死率低于对照组，说明CPAP治疗安全有效。

本研究结果证实，CPAP能改善急性脑梗死合并OSAHS患者的脑循环血流，进而改善患者的呼吸、神经功能。但是本研究未检测患者外周血清学指标，随访时间仅半年，且样本量相对较小。今后将对该治疗方案进行深入研究。

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沧州市科技计划项目(151302087)。

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1002-266X(2017)05-0078-03

2016-08-31)