丙泊酚与右美托咪定全凭静脉麻醉对食管癌根治术患者肺氧合功能及肺部并发症的影响

韩佳韫，吴俊晶，韩超

(1宜兴市肿瘤医院，江苏宜兴214200；2宜兴市人民医院)

丙泊酚与右美托咪定全凭静脉麻醉对食管癌根治术患者肺氧合功能及肺部并发症的影响

韩佳韫1，吴俊晶1，韩超2

(1宜兴市肿瘤医院，江苏宜兴214200；2宜兴市人民医院)

目的 对比分析丙泊酚与右美托咪定全凭静脉麻醉对食管癌根治术患者围术期肺氧合功能及术后肺部并发症的影响。方法 选择择期行经左胸食管癌根治术的患者100例，随机均分为P组、D组，分别使用丙泊酚、右美托咪定行全凭静脉麻醉诱导和维持。记录两组手术相关指标(手术持续时间、术中失血量、补液量、输血量)；麻醉前(T0)、切皮后2 h(T1)、术后24 h(T2)分别经桡动脉置管抽动脉血行血气分析，计算氧合指数(OI)；记录两组术后2周内肺部并发症发生情况。结果 两组手术持续时间、术中失血量、补液量、输血量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与T0时比较，两组T1、T2时OI值降低(P均<0.05)；P组降低更明显(P均<0.05)。两组术后2周内肺部并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 右美托咪定全凭静脉麻醉对食管癌根治术患者氧合功能的改善作用优于丙泊酚；二者对患者术后肺部并发症的影响无差异。

食管癌根治术；丙泊酚；右美托咪定；全凭静脉麻醉；氧合指数；肺部并发症

氧合指数(OI)反映肺氧合和换气功能，被认为是术后早期预测肺部并发症发生的可靠指标，可以判断预后、指导治疗[1]。呼吸系统并发症(肺炎、肺不张、呼吸功能不全)是食管癌根治术后最常见的并发症，常危及患者生命安全。早期发现、早期针对性治疗是防治食管癌术后肺部并发症的关键[2]。丙泊酚、右美托咪定是全凭静脉麻醉中最常用的镇静药。研究认为，丙泊酚、右美托咪定都具有一定的肺保护作用[3,4]，但二者对食管癌术后患者肺功能的影响尚未见相关报道。本研究在食管癌根治术中分别使用丙泊酚、右美托咪定全凭静脉麻醉，对比二者对患者围术期肺氧合指数(OI)及术后肺部并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1～12月宜兴市人民医院择期行食管癌根治术的患者100例，男71例、女29例，年龄58～76岁，BMI 20～25 kg/m2，吸烟指数<100，术前PaO2≥90 mmHg，潮气量≥400 mL，第1 秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)≥65%，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除心、肺、肝、肾、凝血功能异常及糖尿病、低蛋白血症患者，术前均未行放化疗。将患者随机均分为P组、D组各50例，两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者家属术前均签知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 麻醉方法 两组均禁饮食8 h。入室后监测SpO2、ECG、BP、HR，并行右桡动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导：P组丙泊酚1 mg/kg静注，D组右美托咪定0.5 μg/kg静注，均15 min内完成。患者意识消失后继续给予芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg静注，3 min后双腔支气管导管插管，机械通气，潮气量8～10 mL/kg、RR 10～14次/min，维持PETCO235～45 mmHg。术前追加芬太尼5 μg/kg静注，并以瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)静脉泵注维持。麻醉维持：P组用丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、D组用右美托咪定0.5～1 μg/(kg·min)静脉泵注，间断静脉注射维库溴铵0.15 mg/kg，维持脑电双频指数值为50±5。术中必要时使用血管活性药调节血压[多巴胺6～30 μg/(kg·min)、硝酸甘油1～5 μg/(kg·min)]，控制血压基础值±20%。手术结束停用所有药物，患者转麻醉恢复室(PACU)监测。当患者意识清楚、自主呼吸恢复、循环稳定后，拔除气管导管。Steward评分>4分时，转出PACU。

1.3 指标观察 ①记录两组手术相关指标，包括手术持续时间、术中失血量、补液量、输血量。②分别于麻醉前(T0)、切皮后2 h(T1)、术后24 h(T2)经桡动脉置管抽动脉血行血气分析，计算OI，OI=PaO2/FiO2。③记录术后2周内两组肺部并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术持续时间、术中失血量、补液量、输血量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组不同时间OI值比较 与T0时比较，两组T1、T2时OI值降低(P均<0.05)；与D组比较，P组T1、T2时OI值升高(P均<0.05)。

表2 两组不同时间OI值比较

注：与同组T0比较，*P<0.05；与D组同时间点比较，△P<0.05。

2.3 两组术后肺部并发症发生情况比较 P组术后发生肺炎18例、肺不张5例、急性肺损伤(ALI)5例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，D组分别为15、7、3、0例。两组术后肺部并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

虽然近年来手术技术的提高和手术器械的改进，从整体上降低了食管癌术后并发症的发生率，但肺部并发症仍然是食管癌术后最主要的并发症和死亡原因[5]。文献报道，食管癌术后呼吸系统并发症发生率超过了20%[6]。食管癌手术的特点决定了其对患者肺功能存在不可避免的影响。手术损伤呼吸肌，破坏胸廓的完整性，造成呼吸功能不全；长时间手术操作，挤压术侧肺和肺门，引起广泛的微小肺不张及支气管分泌物增多；膈神经损伤、膈肌部分麻痹、术后疼痛恐惧减弱患者术后咳嗽功能；异常存在的胸腔积气、积液以及胸腔胃，加剧限制性通气障碍；肺充血和肺感染等病理状态导致肺顺应性降低和弥散功能障碍。以上均增加了肺部并发症发生的可能。手术应激引起单核-巨噬细胞释放细胞因子，通过级联反应，可引起肺泡毛细血管基底膜损伤，肺通透性增加，导致肺泡水肿和持续的顽固性低氧血症[7]。单肺通气时，由于缺氧性肺血管收缩，非通气侧肺组织萎陷后肺血流量降低，再复张后，肺组织复氧可产生大量氧自由基，诱发强烈氧化应激反应[8]，直接损伤肺泡上皮及肺血管内皮细胞，导致肺毛细血管通透性增高，肺泡上皮细胞变性坏死，气血屏障完整性遭到破坏，从而影响肺组织的气体交换功能[9]。

研究认为，食管癌患者术后肺部并发症的影响因素包括年龄、吸烟史、血清C反应蛋白水平、糖尿病史、术前FEV1低于预测值的65%、低蛋白血症、失血和输血量[10，11]。但以上研究均未将麻醉药物作为影响因素进行分析。动物实验及在体实验均证明，丙泊酚可通过抗氧化损伤、抗炎症反应、抗细胞凋亡三大途径发挥肺脏保护作用[12,13]。右美托咪定作为新型的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感兴奋的作用。研究证实，右美托咪定可减轻肺组织炎性反应，改善氧合，发挥肺保护作用[3,14]。然而不同麻醉药物的使用对术后肺功能的影响仍然缺乏循证医学证据。

OI是监测肺氧合功能的敏感指标。本研究中，两组患者OI值T1、T2均降低，表明食管癌手术削弱了患者的肺氧合功能。而D组在T1、T2时OI值均高于P组，提示与丙泊酚相比，应用右美托咪定麻醉，患者术后早期的肺氧合功能较强。这可能与右美托咪定较丙泊酚能更有效抑制手术应激及氧化应激反应有关[15]。炎症介质IL-6在术后肺部并发症发生中发挥重要作用，而在我们前期的研究中已经证明，右美托咪定较丙泊酚更能降低围术期IL-6的水平[15]。但两组术后肺部主要并发症发生情况比较差异无统计学意义，这可能与本研究中研究对象均选择了肺功能相对正常的患者有关。

综上所述，右美托咪定全凭静脉麻醉食管癌根治术患者围术期OI优于丙泊酚麻醉，提示右美托咪定的肺保护功能可能强于丙泊酚，但二者术后肺部并发症发生情况无差异。

[1] D′Journo XB, Michelet P, Marin V, et al. An early inflammatory response to oesophagectomy predicts the occurrence of pulmonary complications[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010,37(5):1144-1151.

[2] Weijs TJ, Ruurda JP, Nieuwenhuijzen GA, et al. Strategies to reduce pulmonary complications after esophagectomy[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(39):6509-6514.

[3] 王东昕,阚红莉,于晓东,等.右美托咪定对肺癌根治术患者单肺通气时的肺保护作用[J]. 中华麻醉学杂志,2014,34(6):674-676.

[4] 马虹,王俊科,许国忠,等.异丙酚及氯胺酮对大鼠急性缺氧肺保护作用的比较[J].中华麻醉学杂志,2000,20(8):487-489.

[5] Barteh H, Stein HJ, Siewert JR.Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resectable osephageal cancer[J]. Br J Surg, 1998,85(6):840-844．

[6] Law S, Wong KH, Kwok KF, et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J]. Ann Surg, 2004,240(5):791-800．

[7] Frick VO, Justinger C, Rubie C, et al. Thoracotomy procedures effect cytokine levels after thoracoabdominal, esophagectomy[J]. Oncol Rep, 2012,27(1):258-264.

[8] Misthos P, Katsaragakis S, Milingos N, et al. Postresectional pulmonary oxidative stress in lung cancer patients.The role of one-lung ventilation[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,27(3):379-383．

[9] 肖晓辉,付明生,万毅新,等.氧化应激与ALI/ARDS的关系[J].国际呼吸杂志,2014,34(18):1430-1434.

[10] Shiozaki A, Fujiwara H, Okamura H, et al. Risk factors for postoperative respiratory complications following esophageal cancer resection[J]. Oncol Lett, 2012,3(4):907-912.

[11] Shirinzadeh A, Talebi Y. Pulmonary complications due to esophagectomy[J]. J Cardiovasc Thorac Res, 2011,3(3):93-96.

[12] Ma L, Wu XY, Zhang LH, et al. Propofol exerts anti-inflammatory effects in rats with lipopolysaccharide-induced acute lung injury by inhibition of CD14 and TLR4expression[J]. Braz J Med Biol Res, 2013,46(3):299-305.

[13] 方舜,黄巧冰.丙泊酚对围手术期肺损伤的保护[J].广东医学,2012,33(13):2021-2023.

[14] Cui J, Zhao H, Yi B, et al. Dexmedetomidine attenuates bilirubin-induced lung alveolar epithelial cell death in vitro and in vivo[J]. Critical Care Medicine, 2015,43(9):356-368.

[15] 居刚,蒋伟,冯顺华,等.咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定全凭静脉麻醉对食管癌根治术患者围术期应激反应及细胞免疫功能的影响[J].江苏医药,2016,42(6):663-665.

[16] Han C, Ding W, Jiang W, et al. A comparison of the effects of midazolam, propofol and dexmedetomidine on the antioxidant system: a randomized trial[J]. Expe Thera Med, 2015,9(6):2293-2298.

江苏大学临床医学科技发展基金项目(JLY20140070)。

韩超(E-mail：staff940@yxph.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.021

R735.1

B

1002-266X(2017)05-0065-03

2016-11-20)