2型糖尿病对老年肱骨近端骨折手术治疗的影响

戴勇华，李峰华，李 勇，靳西勇，毛旭光

·临床医学·

·论著·

2型糖尿病对老年肱骨近端骨折手术治疗的影响

戴勇华，李峰华，李 勇，靳西勇，毛旭光

目的探讨2型糖尿病对老年肱骨近端骨折手术治疗的影响。方法对2010年1月至2015年1月在我科住院手术治疗的83例老年肱骨近端骨折患者(NEERⅡ或Ⅲ型)进行回顾性分析，其中723例2型糖尿病患者设为糖尿病组(T2DM组)，其余60例为对照组。统计分析性别、骨质疏松发生率、围手术期天数、术后1年Constant-Murley评分的差异性。结果T2DM组的术后并发症较对照组高，骨密度较低[T2DM组股骨颈(0.82±0.13)g/cm2，股骨大转子(0.67±0.23)g/cm2，腰椎2～4(0.83±0.19)g/cm2；对照组相应为(0.95±0.18)、(0.79±0.25)，(0.92±0.17)g/cm2]，骨折愈合时间延长[T2DM组：(15.39±1.56)周，对照组(12.28±1.33)周]，功能评分低。结论针对2型糖尿病制定合理的治疗方案，对缩短老年肱骨近端骨折的围手术期时间，预防并发症，获得良好术后功能及降低医疗成本等均具有重要意义。

2 型糖尿病；肱骨近端骨折；骨质疏松；老年；骨密度

2013年的一项数据表明，中国成人糖尿病(diabetes mellilus，DM) 患病率为11．6%[1]，在DM患者中，约1/2～2/3伴有骨密度(bone mineral density，BMD)降低，其中又有近1/3的患者可以诊断为骨质疏松(osleoporosis，OP)[2]。研究表明，即使部分T2DM患者BMD相对较高，其骨折风险仍然增加,血糖控制较差者骨折风险较血糖控制良好者增高47%～62%[3]。60岁以上老年人肱骨近端骨折高发，与老年患者骨质疏松有着一定的关系。骨质疏松是肱骨近端骨折的易感因素，骨质疏松导致骨量减少、骨密度降低，骨脆性增加，骨强度、韧性均下降，而糖尿病患者骨质疏松发生率较高，且糖尿病会产生各种并发症并影响骨代谢，研究糖尿病对老年肱骨近端骨折的治疗尤其是手术治疗的影响十分有意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集对象条件：(1)2010年1月至2015年1月在我科住院手术治疗且年龄≥60岁的肱骨近端骨折患者。(2)骨折类型为NEERⅡ或Ⅲ型，所有患者均采用肱骨近端锁定钢板内固定，主刀均为主治资质以上医师。(3)所有诊断为T2DM的患者经检查均符合美国糖尿病协会(ADA)2010年制定的诊断标准[4]：①随机血糖≥11.1 mmol/L并出现典型糖尿病症状；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③餐后2 h糖耐量试验(OGTT)≥11.1 mmol/L；④糖化血红蛋白≥6.5%。符合上述标准之一即可诊断。诊断糖尿病病史≥5年。(4)排除T2DM以外其他特殊类型糖尿病，排除可导致继发性骨质疏松的疾病如甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、性腺功能减退症、肾脏疾病等，排除病理性骨折，无长期卧床或因各种原因需制动病史，无应用糖皮质激素、肝素、抗惊厥药、维生素D等影响骨代谢药物史。(5)所有研究对象均使用双能X线骨密度仪进行骨密度测定，测定股骨颈、大转子和Ward′s区的骨密度值，取三者平均值，单位为g/cm2。根据1994年世界卫生组织规定的骨质疏松症的诊断标准，患者骨密度低于同性别峰值骨密度均值的2.5个标准差诊断为骨质疏松。所有患者均进行术后1年肩关节Constant-Murley评分。共收集符合标准病例83例，男31例，女52例，其中合并2型糖尿病23例，设为T2DM组，其余60例设为对照组。

1.2 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以百分数表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病对肱骨近端骨折并发症发生率的影响 并发症发生情况见表1。2组比较差异有统计学意义(P=0.03)。

表1 T2DM组与对照组并发症发生率的比较(例)

注：T2DM组为2型糖尿病组

2.2 糖尿病对骨密度的影响 对骨密度的影响见表2。2组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 T2DM组与对照组BMD 测定结果比较(g/cm2，x±s)

注：与对照组比较aP<0.05。T2DM组为2型糖尿病组，BMD为骨密度

2.3 糖尿病对骨折愈合时间的影响 对骨折愈合时间的影响见表3。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 T2DM组与对照组骨折愈合时间的比较(周，x±s)

注：与对照组比较aP<0.01

2.4 糖尿病对住院时间的影响 T2DM组的住院时间较对照组延长；T2DM组患者围手术期(受伤至伤口拆线)天数为20.8 d，对照组患者为17.2 d，平均多3.6 d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 糖尿病对功能评分与肩关节活动范围的影响 T2DM组和对照组术后1年功能恢复情况的随访结果见表4。2组Constand评分、前屈上举、外展比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 T2DM组与对照组随访结果的比较(°，x±s)

注：与对照组比较aP<0.05

3 讨论

T2DM多方面对老年肱骨近端骨折手术治疗的患者骨折的愈合及功能恢复造成影响。T2DM组的术后并发症较对照组高，骨密度较对照组低，骨折愈合时间延长，围手术期延长，术后功能评分低。T2DM组有2例内置物位置丢失，1例螺钉穿出，而非T2DM组没有发生。此外，T2DM组的围手术期明显延长。

T2DM主要从以下几个方面影响老年肱骨近端骨折患者骨骼的愈合：(1)长期高血糖渗透性利尿，尿中大量排出钙、磷、镁等影响肾小管对钙、磷、镁的重吸收，继发甲状旁腺功能亢进，影响钙、磷代谢。(2)随着年龄的增长、DM 病程的延长可导致骨基质转换下降，分解增加，钙盐丢失增多，引发骨质疏松[5]。(3)T2DM 早期患者体内胰岛素抵抗，大量胰岛素通过受体作用于成骨细胞,有利于骨的形成和密度增加，但后期由于胰岛素完全缺乏，使骨的吸收大于形成，最终BMD减低，引起 OP[6]。也有学者认为血胰岛素水平不足或胰岛素敏感性降低[7]，在长期高糖的环境下AGEs将增加，AGEs主要从以下几个方面影响骨骼质量，一是可降低骨重建过程中的骨质量而引发骨质疏松，可以增加活性氧自由基的产生，引起氧化应激，抑制成骨细胞的分化，诱导成骨细胞损伤和凋亡[8]，二是AGEs的蓄积刺激单核细胞巨噬细胞产生过量的炎性细胞因子，使TNF-α及IL-1β等炎症因子表达上升，这些细胞因子可以抑制骨髓干细胞向软骨细胞分化并促进破骨细胞分化和成熟[9]。(5)糖尿病微血管病变形成血管粥样硬化甚至血栓影响骨血液供应，加重骨的营养障碍，引起骨代谢异常，不利于骨再生和重建。

T2DM引起体内三大营养素(碳水化合物、蛋白质、脂肪)、水和电解质等的代谢紊乱，还引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，甚至引起功能缺陷及器官衰竭[10]。临床发现老年肱骨近端骨折的发生，一部分是因为糖尿病并发症引起的头晕、视物不清、无力进而发生摔伤所致，而T2DM引起的心脑血管疾病造成围手术期风险增大，尤其术前有冠心病、脑梗病史患者。

随着生活水平的提高，老年肱骨近端骨折患者合并糖尿病及骨质疏松的发生率明显增加，但是近年来关于糖尿病合并骨质疏松对老年肱骨近端骨折治疗的影响的研究较少，研究糖尿病合并骨质疏松对老年肱骨近端骨折治疗的影响，对本病治疗方案的选择及并发症的预防具有指导意义，有利于节约社会成本。在治疗老年肱骨近端骨折的同时需要重视T2DM的影响，应督促患者积极配合治疗，控制好饮食、血糖，预防低血糖、酮症酸中毒等并发症，缩短围手术期时间，降低医疗成本，获得最佳治疗效果。

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(本文编辑：彭润松)

Effect of type 2 diabetes mellitus on the surgical treatment of proximal humerus fractures in senile patients

DaiYonghua,LiFenghua,LiYong,JinXiyong,MaoXuguang

(DepartmentofOrthopedics,No. 11Hospital,CPLA,Yining835000,China)

Objective To study the effect of type 2 diabetes mellitus (T2DM) on the surgical treatment of proximal humerus fractures in senile patients.Methods A respective analysis was made on the 83 senile patients with proximal humerus fractures (NEERⅡ or Ⅲ), who received surgical treatment in our department from January, 2010 to January, 2015. The patients were divided into the diabetic group (type 2 diabetes mellitus) and the control group. Statistical analyses were made on the differences incurred by gender, the incidence of osteoporosis, the duration of perioperative period and Constant-Murley scores 1 year after surgery.Results Postoperative complications of the diabetes group were higher than those of the control group, bone mineral density was lower than that of the control group, the time taken for fracture healing was obviously prolonged, and the function scores were lower, when comparisons were made between the 2 groups.Conclusion The development of a reasonable T2DM treatment protocol was of great significance to the shortening of perioperative period, the prevention of complications, the achievement of good prognosis, and the reduction of medical costs in senile patients with proximal humerus fractures.

Type 2 diabetes; Proximal humerus fracture; Osteoporosis; Senile; Bone mineral density

835000 新疆 伊宁，解放军第一一医院骨科

R683

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.014

2016-07-06)