腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床研究

陈高民　区奕猛

【摘要】 目的：研究肝內胆管结石患者采用腹腔镜解剖性肝左外叶切除术的临床治疗效果。方法：选取本院2014年1月-2016年1月收治的83例肝内胆管结石患者作为研究对象，按患者手术意愿分为两组，其中46例患者采用腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗作为腹腔镜组，另37例患者采用开腹解剖性肝左外叶切除术治疗作为开腹组。观察两组患者治疗效果、手术情况、术后恢复情况、应激反应情况以及并发症情况等。结果：腹腔镜组患者切口长度明显短于开腹组（P<0.05），手术时间虽然长于开腹组但比较差异并无统计学意义（P>0.05），术中出血量两组患者比较差异也无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组患者术后排气时间、术后下床时间、饮食恢复时间、住院时间以及住院费用均少于开腹组（P<0.05）。术前两组患者应激反应指标水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后腹腔镜组患者肾上腺素、皮质醇、IL-6以及CRP水平均明显低于开腹组，而NK细胞水平明显高于开腹组（P<0.05）。两组患者并发症包括胆漏、肺部感染以及切口感染，腹腔镜组、开腹组发生率分别为8.70%、21.62%，腹腔镜组明显较低（P<0.05）。结论：腹腔镜解剖性肝左外叶切除术对肝内胆管结石的患者治疗效果较佳，手术创伤小，患者术后恢复良好，不良反应少，安全性高，值得临床应用及推广。

【关键词】 解剖性； 肝内胆管结石； 血液流变学； 影响

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of laparoscopic anatomical extrahepatic left lobectomy on patients with hepatolithiasis. Method：83 cases with hepatolithiasis admitted to our hospital from January 2014 to January 2016 were selected as the research objects， according to the patients intention for operation，they were divided into laparoscope group of 46 patients were treated with laparoscopic anatomical liver external left lobectomy，and the other 37 patients were treated with laparotomy anatomical liver external left lobectomy as laparotomy group.The treatment effect，operation condition，postoperative recovery，stress reaction and complications of patients in two groups were observed.Result：The incision length of patients in laparoscope group were significantly shorter than that of laparotomy group（P<0.05），the operation time was longer than laparotomy group but there was no statistically significant difference（P>0.05），the bleeding volume of patients in two groups was not statistically significant（P>0.05）.The postoperative evacuation time， bed time， diet recovery time， hospitalization stay， and hospitalization costs for patients in laparoscope group were all less than those of laparotomy group（P<0.05）.There was no difference in index level of preoperative stress reaction for patients in two groups（P<0.05）.After operation，the levels of epinephrine，cortisol，IL-6 and CRP were all significantly lower in the laparoscopic group than those of the laparotomy group， while the level of NK cell was significantly higher than laparotomy group（P<0.05）.The complications for patients in two groups include bile leakage， lung infection and wound infection，the incidences were 8.70% and 21.62% respectively in laparoscope group and laparotomy group，the laparoscope group was significantly lower than the laparotomy group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic anatomical liver external left lobectomy has good effect on patients of hepatolithiasis with small operative wound，relatively good patients postoperative recovery，fewer adverse reactions and high safety，so that it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Anatomical； Hepatolithiasis； Hemorheology； Influence

First-authors address：The School of Public Health，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.014

肝内胆管结石是临床肝胆外科常见的疾病之一，属于难治性胆道疾病，在临床上其发病率占所有结石的10%[1-2]。对于结石患者，临床上通常采用手术治疗具有良好效果，但由于肝内胆管的特殊性解剖结构，使肝内胆管结石患者在进行手术时容易发生出血、空气栓塞等并发症的发生，影响治疗效果和患者预后[3-4]。临床上对于肝内胆管结石的手术治疗尚无统一标准，因此对于肝内胆管结石患者是否需要进行肝门阻断或断肝方式进行手术在临床上一直存在争议[5]。肝内胆管结石手术被视为高技术、高风险的手术，需要医生熟练掌握肝脏解剖结构，从而提高手术成功率[6]。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下肝切除成为治疗肝内胆管结石的重要方法，进一步提高了手术安全性。因此本文对本院2014年1月-2016年1月期间收治的83例肝内胆管结石患者进行腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗，探讨治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选取本院2014年

1月-2016年1月期间收治的83例肝内胆管结石患者作为研究对象，按患者手术意愿分为两组，其中46例患者采用腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗作为腹腔镜组，另37例患者采用开腹解剖性肝左外叶切除术治疗作为开腹组。腹腔镜组中男

28例，女18例；年龄23～76岁，平均（42.1±4.3）岁；

病程1～10年，平均（3.3±0.8）年；Child分级：

A级患者34例，B级患者12例。开腹组中男22例，女15例；年龄20～79岁，平均（41.9±4.5）岁；病程1～10年，平均（3.5±0.9）年；Child分级：

A级患者28例，B级患者9例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，患者知情同意并签字。（1）纳入标准：①经检查和诊断符合肝内胆管结石诊断标準的患者[7]；②无肝门狭窄、胆管狭窄等患者。（2）排除标准：①排除有手术禁忌证的患者；②排除有肝纤维化、肝萎缩等合并症的患者；③排除其他严重肝性疾病影响研究的患者等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前B超检查，胆胰管造影判断结石部位和分布情况。Child B级的患者先行护肝、白蛋白治疗，改善为Child A级后实施手术。若伴有急性胆管炎或感染的患者先行抗感染处理，再行手术治疗。

1.2.2 手术方法 腹腔镜组患者采用腹腔镜解剖性肝切除术治疗，患者取仰卧位，头略高，气管插管下全身麻醉。脐下缘作10 mm小切口建立CO2气腹，气腹压力12～14 mm Hg，置入腹腔镜探查腹内情况。以门静脉作为划分解剖的依据，划分肝脏为8段，按照术前B超检查的结石部位进行肝叶切除。分离粘连部位并解剖第一肝门，分离胆总管、门静脉及其分支进行分离。取出胆总管处的胆汁并进行细菌培养及药敏实验。取净胆总管结石后，解除胆道梗阻，消除肝内病灶，游离肝周韧带，解剖第二、三肝门。采用取蚊式血管钳击碎肝组织后结扎残留管道，在肝切除后处理残端肝管，经T管进行注水试验，检查切口是否发生胆漏，生物蛋白胶处理肝创面，大网膜覆盖，留置引流管，将T管引出，最后缝合切口结束手术。开腹组患者进行解剖性肝左外叶切除术治疗，患者取仰卧位，气管插管下全身麻醉，经右侧肋下作斜切口或腹直肌右侧作切口，开腹切除胆囊，切开胆总管，切除左肝外叶，放置T管引流，缝合切口结束手术。

1.3 观察指标 观察两组患者手术情况、术后恢复情况、应激反应情况以及并发症情况等，手术情况包括手术时间、术中出血量以及切口长度等，术后恢复情况包括术后排气时间、术后下床时间、饮食恢复时间、住院时间以及住院费用等，应激反应观察肾上腺素、皮质醇、NK细胞、白介素-6（IL-6）以及C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 腹腔镜组患者切口长度明显短于开腹组（P<0.05），手术时间虽然长于开腹组但比较差异并无统计学意义（P>0.05），而术中出血量两组患者比较差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况比较 腹腔镜组患者术后排气时间、术后下床时间、饮食恢复时间、住院时间以及住院费用均少于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的应激反应情况比较 术前两组患者应激反应指标水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后腹腔镜组患者肾上腺素、皮质醇、IL-6以及CRP水平均明显低于开腹组，而NK细胞水平明显高于开腹组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者的并发症情况比较 两组患者并发症包括胆漏、肺部感染以及切口感染，腹腔镜组、开腹组发生率分别为8.70%、21.62%，腹腔镜组明显较低，两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.489，P<0.05）。见表4。

3 讨论

肝内胆管结石是我国结石中较为常见的一种类型，其中以左肝外叶胆管出现结石的发生率最高，临床既往采用手术治疗，包括胆总管切开取石、肝左外叶切除取石等。目前研究显示，肝左外叶切除取石相对于胆管切开取石效果更佳[8-9]。但由于肝左外叶解剖结构的复杂性，导致手术进行的较为困难，容易导致患者发生出血、空气栓塞等并发症[10]。因此需要对肝叶解剖结构掌握的较为清晰，从而提高手术的安全性和成功率，受到专家学者的重视和关注[11-12]。

随着显微技术的不断发展，目前以腹腔镜为代表的显微手术逐渐在临床上广泛应用，受到医生和患者的一致好评[13]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具备显微手术的微创优势，开腹手术往往需要在腹部做大切口进行手术，器官暴露时间长，术后切口愈合不够美观。而腹腔镜手术对患者创伤小，痛苦少，从而达到促进术后患者恢复的效果。因此对开展腹腔镜左肝外叶切除术在临床上具有重要价值，但腹腔镜手术对肝内胆管结石患者的治疗效果一直深受临床专家学者的争议。目前多数研究认为，腹腔镜肝左外叶切除与开腹肝左外叶切除疗效相似，开腹手术虽然创伤较大，但由于直视下进行肝叶切除并取石，可有效取净结石，术后复发率较低[14-15]。而腹腔镜手术则通过腹腔镜直接进行肝叶切除和取石，同样能达到取净结石的效果。腹腔镜手术由于技术和医师操作水平的限制，手术时间通常较长，但创伤明显比传统开腹手术小。在本文研究中发现，腹腔镜组患者手术时间相对于开腹组来说更长，但比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量两组比较差异亦无无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组患者切口长度明显小于开腹组（P<0.05）。而术后两组患者恢复情况比较，腹腔镜组患者术后排气时间、术后下床时间、饮食恢复时间、住院时间以及住院费用均少于开腹组（P<0.05）。结果提示腹腔镜手术虽然手术时间较长，但并不影响手术效果。而创伤小使患者术后恢复更快，住院时间更短，治疗费用更少，与目前研究基本相符。

手术对机体会产生刺激，导致机体发生应激反应，从而引起一系列生理变化[16]。随着医学的不断进步，人们越来越意识到应激反应对人体术后恢复的影响。目前研究认为，虽然传统开腹手术积累了大量经验，但由于开腹手术创伤大，引起应激反应更强[17]。机体在受到刺激后，蓝斑-交感-肾上腺髓质轴兴奋，从而导致肾上腺素大量释放，引起血液中儿茶酚水平明显升高，皮质醇随之上升。皮质醇和肾上腺素是应激反应程度的重要指标。NK细胞则是反映机体免疫功能的重要指标，在创伤程度较大时，白介素、干扰素等因子释放增加，从而抑制NK细胞的分泌，降低免疫功能。IL-6、CRP是组织受损时反映应激反应程度的客观指标[18-19]。在本文研究中发现，腹腔镜组患者术后肾上腺素、皮质醇、IL-6以及CRP水平均明显低于开腹组，而NK细胞水平明显高于开腹组（P<0.05）。结果表明了腹腔镜手术引起的患者应激反应程度较低，不容易对患者造成刺激，从而促进患者预后。

并发症是观察手术疗效的重要指标，研究认为并发症与应激反应也有一定关系[20]。在本文中发现，腹腔镜组并发症发生率仅为8.70%，明显低于开腹组的21.62%，结果进一步证明腹腔镜手术引起的应激反应较小，患者术后并发症更少，与目前研究结果基本一致。

综上所述，腹腔镜解剖性肝左外叶切除术对肝内胆管结石的患者治疗效果较佳，手术创伤小，患者术后恢复良好，不良反应少，安全性高，值得临床应用及推广。

参考文献

[1]林建泉，何谦，黄灿坡，等.肝占位性病变患者行腹腔镜下肝左外叶切除术的临床疗效观察[J].临床肝胆病杂志，2014，30（12）：1341-1343.

[2]李明月.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（30）：37-38.

[3]陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学，2014，35（2）：241-243.

[4]李建军，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果对比研究[J].重庆医学，2014，43（36）：4891-4894.

[5]李越华，魏东，王琨，等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2015，24（8）：1070-1076.

[6]陳永标，池小斌，江艺，等.腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例[J].中国微创外科杂志，2016，16（9）：777-779.

[7]王保起.左肝外叶切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的疗效观察[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（2）：135-137.

[8]刘启，宋福军，张黎，等.开腹与腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J].中国现代普通外科进展，2016，19（8）：656-657.

[9] Ypsilantis P，Lambropoulou M，Grapsa A.Pringle maneuver deteriorates gut barrier dysfunction induced by extendedliver radiofrequency ablation[J].Digestive Diseases and Sciences，2011，13（8）：856-857.

[10]王海彪，胡元达，俞海蛟，等.腹腔镜下肝门解剖技术在精准左肝叶切除术的应用[J].中华外科杂志，2014，52（1）：68-69.

[11]郑志海，阮小蛟，蒋飞照，等.腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（2）：110-113.

[12]陈武强，何友钊，李建平，等.腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内外胆管结石[J].中国普通外科杂志，2014，23（8）：1034-1037.

[13]王雪飞，胡明根，赵国栋，等.一种腹腔镜标准术式的探索：模式化腹腔镜左半肝切除术[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（3）：160-166.

[14]万德培.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较分析[J].中国医学创新，2011，8（14）：59-61.

[15]钟爱.腹腔镜与开腹左半肝切除治疗肝脏疾病的病例对照研究[D].重庆：第三军医大学，2015.

[16]黄飞，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜肝切除术的常见并发症及其防治[J].腹部外科，2014，27（3）：172-175.

[17]俞海蛟，王海彪，胡元达，等.腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石103例[J].中华肝胆外科杂志，2014，20（3）：201-204.

[18]刘凤义.肝内胆管结石外科治疗[J].中国医学创新，2013，10（7）：104-105.

[19]谢岗.腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的可行性和微创分析[J].中国医学创新，2013，10（25）：107-108.

[20]骆建美.腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值[J].中国医学创新，2014，11（14）：47-49.

（收稿日期：2016-12-28） （本文编辑：周亚杰）