胸腔镜手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床对比研究

胡寿祥　杨艳萍　谢汉清

【摘要】 目的：对比研究胸腔镜手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床效果。方法：选择2011年10月-2016年5月来本院治疗纵隔肿瘤的患者68例，按随机数字表法将其分成开胸组和胸腔镜组，每组各34例。开胸组采用传统开胸手术，胸腔镜组采用胸腔镜手术，观察两组患者治疗效果。结果：胸腔镜组的术中情况明显优于开胸组，术后第3天应激指标及并发症发生率明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对纵隔肿瘤患者采用胸腔镜手术治疗，能有效减少术中出血量，提高术后恢复效果，降低不良反应率，改善患者生活质量，可推广应用。

【关键词】 胸腔镜手术； 传统开胸手术； 纵隔肿瘤； 治疗效果

【Abstract】 Objective：To compare and study the clinical effect of thoracic video-assisted thoracoscopic （VATS） surgery and conventional thoracotomy in the treatment of mediastinal tumors.Method：68 patients with mediastinal tumors treated in our hospital from October 2011 to May 2016 were divided into the thoracotomy group and VATS group， 34 cases in each group.Thoracotomy group was given traditional thoracotomy，VATS group was assisted VATS surgery，the treatment effects of two groups were observed.Result：Intraoperative conditions of the VATS group was significantly better than the thoracotomy group，after the first 3 d stress index and complication rate in VATS group were significantly lower than the thoracotomy group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The use of TAVS surgery in patients with mediastinal tumors can effectively reduce the amount of bleeding，improve the postoperative recovery effect，reduce adverse reaction rate，and improve the quality of life of patients.It can be widely applied.

【Key words】 Video-assisted thoracoscopic surgery； Traditional thoracotomy； Mediastinal tumor； Treatment effect

First-authors address：Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.004

纵隔肿瘤是胸部常见疾病之一，其早期发病症状并不明显，患者容易忽略而错过最佳治疗时机或在体检中发现，但随着肿瘤的增大会出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。目前临床一般采用手术治疗纵隔肿瘤，如果是恶性肿瘤，在手术后还需要进行放化疗。传统的开胸手术具有创伤大、并发症多、恢复慢等缺点，增加患者痛苦[1]。近几年，随着胸腔镜手术的不断发展，已经广泛应用于临床。胸腔镜手术以创伤小、并发症少、术后恢复快等优点已经逐渐取代了传统开胸手术[2]。为验证胸腔镜手术在纵隔肿瘤中的应用价值，本研究对本院部分胸腔镜手术治疗的纵隔肿瘤患者与传统开胸手术观察效果相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月-2016年5月来本院治疗的纵隔肿瘤患者68例，将其分成开胸组和胸腔镜组，每组各34例。开胸组中男22例，女12例；年龄20～73岁，平均（42.4±15.9）岁；病程0.5～5年，平均（2.2±1.4）年；前纵隔肿瘤15例，中纵隔肿瘤10例，后纵隔肿瘤9例；病理类型：神经源性肿瘤9例，畸胎瘤10例，胸腺瘤8例，心包囊肿5例，脂肪瘤2例；直径大小为3.8～10.0 cm，平均（5.2±1.3）cm。胸腔镜组中男19例，女15例；年龄9～75岁，平均（46.1±16.3）岁；病程0.2～6年，平均（1.8±1.6）年；前纵隔肿瘤13例，中纵隔肿瘤13例，后纵隔肿瘤8例；病理类型：神经源性肿瘤8例，畸胎瘤12例，胸腺瘤10例，心包囊肿4例；直径大小为2.0～7.0 cm，平均（4.8±1.5）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究经医院伦理学委员会批准，患者均签知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：通过手术及术后病理活检确诊为纵隔肿瘤者。排除标准：远处转移者；中转开胸、不能完整切除者；合并有影响应激激素水平的内分泌疾病、心肺和肝肾等主要器官功能异常者；患有精神疾病者及手术禁忌证者。

1.3 方法 开胸组：患者取侧卧位或仰卧位，静吸复合麻醉，单腔气管插管，（前）后外侧切口或正中切口，撑开肋骨或胸骨，直视下切除腫瘤。胸腔镜组：中纵隔或后纵隔肿瘤采用侧卧位，前纵隔采用斜卧位（患侧垫高30°）。其中双操作孔手术29例，单操作孔手术5例。静吸复合麻醉，双腔气管插管，根据肿瘤偏向位置选择切口位置，侧卧患者抬高患侧折刀位，通常选择第6、7肋间腋中置入胸腔镜，观察肿瘤情况，选择腋前第4或5肋间作为操作孔，切口2～4 cm，或增加第8肋间腋后线切口1 cm作为副操作孔。手术采用电钩或超声刀，先打开肿瘤表面的纵隔胸膜，从肿瘤包膜外用钝性结合锐性小心剥离肿瘤，Hammerlock夹闭粗大滋养血管。较大的囊肿先抽出部分囊液以暴露视野，较大的实体瘤切除后在标本袋中分块取出。平卧位患者观察孔位于患侧腋中线第6肋间，2个操作孔位于腋前线第3、5肋间。重症肌无力患者行胸腺扩大切除术，切除完肿瘤后，对创面止血，放置引流管，关闭切口。两组术后均给予患者抗生素治疗，避免感染，同时指导患者进行术后康复。

1.4 观察指标 统计两组患者手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况；观察两组患者术后恢复情况，包括术后下床活动时间、术后住院时间；对比两组患者术前1 d，术后1、3 d应激指标变化，包括血浆中皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH），COR、ACTH均采用放射免疫试剂盒测量。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组均顺利完成手术，胸腔镜的手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间均明显短于开胸组，术中出血量明显少于开胸组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者均无严重并发症，比如呼吸衰竭、胸腔内大出血、乳糜胸等，但刀口液化、肺不张、肺部感染等并发症开胸组高于胸腔镜组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后应激指标变化比较 术前、术后1 d两组患者COR、ACTH比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组患者COR、ACTH均升高，但胸腔镜组COR、ACTH值明显低于开胸组（P<0.05），说明胸腔镜组应激反应低，见表3。

3 讨论

纵隔肿瘤是临床较常见的疾病之一，常见的有神经源性肿瘤、胸腺瘤、囊肿、淋巴瘤等，且大多数纵隔肿瘤是良性的。纵隔肿瘤早期症状并不明显，容易发生漏诊或误诊。近几年，随着医学不断进步，CT检查普遍开展，早期诊断率不断提高，为临床医生诊断纵隔肿瘤提供了可靠依据。纵隔肿瘤一般采用外科手术治疗，早期手术为减少压迫等相关症状的发生。良性纵隔肿瘤包膜完整，易于切除，操作简单，开胸切除通常被认为是“大切口、小手术”。传统开胸手术创伤大，易影响呼吸循环系统，感染发生率高，不利于患者的康复[3]。同时破坏了人体胸廓的完整性，术后欠美观[4]，遗留胸痛等不良症状。随着胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜手术在纵隔肿瘤治疗方面疗效与开胸手术相当，但具有创伤小、恢复快等优点[5-6]。而且由于技术的进步和器材的改进，切口减少，目前许多学者开展“单孔”手术，取得好的效果，进一步降低手术创伤程度、缓解术后疼痛、促进术后恢复等[7-10]。

通过本研究可以发现，胸腔镜组术中出血量明显小于开胸组，手术时间、术后下床活动时间和住院时间均明显短于开胸组，说明采用胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤，能有效地减少术中出血量，缩短手术时间、术后下床活动时间及住院时间。由于胸腔镜的高分辨率放大作用，视野充分、清晰，能精细地观察纵隔结构，使手术更加精确，减少对临近组织器官的干扰和损伤。术中结扎滋养血管、损伤较小，能减少术中出血量[11]。胸腔镜切口一般只有2～3 cm，切口较小，开关胸时间短，术后疼痛轻，利于术后恢复[12]。而传统正中切口或肋间切口需要锯开胸骨，切断肋骨，切口大，肌肉组织损伤大，出血较多，切口感染率高。术后切口长久疼痛，通常需要止痛泵治疗，疼痛限制了通气、咳嗽和排痰，卧床时间长，因而也出现较高发生率的肺不张、肺部感染等并发症。胸腔镜组术后不良并发症明显少于开胸组，进一步说明胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤安全性高。

机体在手术创伤应激时会激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）和交感神经系统-肾上腺髓质（SAM），HPA会分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）从而增加血浆中皮质醇（COR）等糖皮质激素；SAM易增加心跳及心输出量，使得循环血流重新分布。COR升高的程度能反映机体应激反应的强弱及机体受伤程度[13]。本研究对纵隔肿瘤术前、术后1、3 d的COR、ACTH进行分析，发现两组患者手术前后1 d应激指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，胸腔镜组的应激指标明显低于开胸组（P<0.05），说明采用胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤比开胸手术造成的机体应激反应明显减轻，从而反映了前者要比后者带给机体的创伤要小的多。胸腔镜手术能够改善患者术后应激性反应，减少免疫抑制的发生风险，提高术后的远期疗效[14]。

胸腔镜治疗纵隔肿瘤效果虽然有优势，但是也存在局限性。肿瘤大小是腔镜手术要考虑的因素，但不是关键因素，主要是看肿瘤与周围组织的关系和侵袭程度[15-16]。即使直径>6 cm的肿瘤通过采用吸引器和电钩配合使用也可以成功切除[17]，这与本研究的经验体会一致。对于胸腔广泛粘连、肿瘤巨大、外侵明显、分离困难等患者需要采用开胸手术治疗，如果术前判断肿瘤是恶性或侵袭性的，一般也要求开胸手术治疗，但胸腔镜可作术中探查或活检[18]。胸腔镜下胸腺扩大切除术可以取得和开胸手术一样的效果[19-20]。上述研究病例中有2例是经右侧胸腔镜下完全切除胸腺及清除前纵隔、两侧心膈角脂肪。

总之，临床医生在治疗纵隔肿瘤时，需根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，采用胸腔镜手术治疗，能减少创伤，提高术后恢复效果、降低不良反应发生，应是首选策略。

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（收稿日期：2016-11-09） （本文编辑：周亚杰）